深入推进医疗保障基金

智能审核和监控工作

昨天（13日），国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线。

2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统

《通知》要求，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

推动地方加快国家“两库”框架体系应用

当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。技术赋能是强化医保基金监管的一个重要方面，其中，基金监管“知识库、规则库”建设是智能审核和监控的工作核心，《通知》明确，各地要在国家“两库”框架体系基础上，推动智能监管建设。

“两库”建设赋予各级医保部门充分自主权限

知识库是智能审核监控所需的法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。

国家医保局表示，通过日常调研发现，各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，成效差异较大，国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库落地应用进展不一。出台《通知》，有助于推动地方医保部门加快国家“两库”框架体系落地应用，此外，《通知》明确，各地要准确把握智能监管“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。要求各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。

拓展智能监控应用场景 适应新形势的变化

同时，《通知》提出，要优化智能审核和监控流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒；要拓展智能监控应用场景，适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强支付方式改革过程中医保基金智能审核和监管，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。

（原标题《全国智能监控“一张网”！医保基金智能监管系统年底前上线》）

见习编辑 薛锦瑜 审读 韩绍俊 二审 张玉洁 三审 詹婉容