如何防范违规使用药品和医用耗材的潜在风险？记者从市医保局龙岗分局获悉，今年以来，该分局深挖定点医药机构药品和医用耗材的医保支付潜在风险，以药品和医用耗材购销流程为突破口，核查配送单（物流）、进货发票（发票流）和资金转账记录（资金流）凭证，创新使用“三流一致”比对法攻破假台账，揭露药品和医用耗材串换、多收费等医保违规真面目。

一是查制度与流程，环环相扣精算医用耗材多收费。结合大数据信息反馈及现场检查比对结果，针对部分医院个别医用耗材医保记账量畸高，与实际诊疗数据差异较大的情况，执法人员从医院医用耗材管理制度入手，按照耗材进销存管理流程，全面摸排耗材入库、出库、发票和财务转账等关键信息与风险点。一是核查物流，收集医用耗材入库资料，通过医用耗材配送单了解耗材名称、规格型号、批号、注册证号、产地、进货单价、配送数量和总金额，获取配送厂家名称和联系方式；二是校对发票流，通过全国增值税发票查验平台，核验医院提供纸质发票的真伪，比对发票开具商品信息与配送单商品信息是否一致，发票金额与配送单总金额是否一致；三是比对资金流，将检查端口下沉到医院财务科，查验医用耗材结算明细，比对医院财务转账金额与发票金额是否一致。最终执法人员将“物流”“发票流”“资金流”三项数据相互印证，锁定医用耗材实际购入数量，确定医用耗材实际消耗数量，并与从医保业务系统和医院HIS系统调取医用耗材的收费数据相比对，精准核算医用耗材违规金额，成功运用此方法查处某医院口腔医用耗材重复收费违规医保记账金额260万元。

二是查品规与收费，双双比对锁定检测项目高套收费。在检验领域，相同的检测项目，因使用不同的检测试剂，收费金额不一。医疗机构按照高值检测试剂收费，实际以低值检测试剂开展检测，采取“低套高”骗取医保基金的方式层出不穷，其违规手段的直观表现为进销存台账差异，高值检测方法对应的试剂盒进货数小于实际消耗数（销〉进），而低值检测方法对应的试剂盒则出现溢库现象（进〉销）。执法人员从检测试剂使用说明书入手，深研检测原理、检测方法和包装规格，明确某检测试剂盒对应的检测人次，使用“三流一致”比对法确定不同试剂盒的实际消耗数量及对应的理论记账人次，并与实际医保记账人次进行比对，精准查处高套收费医保违规情形。

三是查配送与财务，步步为营攻破药品假台账真串换。在查办某定点零售药店涉嫌串换药品的举报案件中，执法人员现场检查发现该药店电子系统的药品进货、销售和库存数据均匹配一致；药店工作人员口述医保记账药品与实际销售药品一致，无直接证据证明其存在串换药品行为，但结合医保业务系统后台记账数据分析，却发现该药店涉案药品月销售量明显高于平均销售量，单次进货量多，实际药品库存量却为零。执法人员运用“三流一致”比对法，要求药店提供药品配送单、进货发票、资金转账记录等相关佐证材料，药店因无法提供一致凭证，对医保记账数据无法做出合理解释，最终主动交代串换药品的医保违规违约行为。

（原标题《查处违规使用药品和医用耗材行为，市医保局龙岗分局这样做》）