促进医保监督管理与临床诊疗服务深度融合 深圳市医保局龙岗分局率先探索医保医疗联合查房机制

记者从深圳市医保局龙岗分局获悉，为促进医保监督管理与临床诊疗服务深度融合，该分局通过召集医保基金监管和经办服务业务骨干，组队形成查房组，与定点医药机构创新开展医保医疗联合查房，延伸医保监管与医保服务触角，推进查房活动走进临床科室，贴近参保人。

“目光所至看到问题”。查房组以日审数据、超限用药引起的行政处罚为出发点，评析行政处罚对医院医保信用等级、三甲医院评审、法人信用等影响，多角度分析医保规范管理的重要性，有效推动医院自查自纠，从而避免行政处罚。同时依据医院医保结算清单上传率、全市定点医院医用耗材阳光平台采购率，指出医院医保结算清单上传率、医用耗材集采过程中存在的短板，督促医院增强意识，督导业务部门优化采购方式，查漏补缺。

“耳听范围了解问题”。在联合查房活动前，查房组广泛搜集医院医护人员和参保人在医保上遇到的难题，组织充分讨论，有的放矢带着答案上门解答。在联合查房活动中，听取医院各临床科室医护人员对医保政策法规的理解和疑问，针对性解答如何理解医保监管规则、如何智能化预警、如何有效避免行政处罚等现实问题。

“所思所想直面问题”。针对参保患者提出的周期性化疗住院时间跨度长、门诊慢特病费用无法在异地直接结算、异地参保患者在就医地无法获取有效参保地待遇政策等问题，查房组成员走进病房，现场一一给予回应，并将有针对性地加强日常宣传和服务工作。同时，查房组授课讲解，深入剖析“协议监管、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接”的医保基金综合治理模式，介绍国家飞检的检查规则，督导医院关注血液透析、骨科和心内科等重点领域的“篡改基因检测结果”“串换虚记医用耗材”“医保套现以及药品二次倒卖”等问题，齐心协力迎接国家飞检。

“所作所为解决问题”。查房组与各医院建立了长期沟通机制，以“排风险、找差距、解难题、促规范”为目标，将持续为医院问诊把脉。同时结合医院实际，有针对性地提出在医保办增配病案管理人员、各病区设立医保专员、优化绩效考核、加强信息化建设等工作建议。

“查房组通过‘望、闻、问、切’多措并举，以数据分析归纳问题，以座谈交流搜集问题，以现场查房发现问题，以互动答疑解决问题，形成发现问题与解决问题的闭环，搭建医保部门、定点医院、参保人的沟通桥梁，践行为民惠民初心。”市医保局龙岗分局局长张欣表示。

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