深政观察｜深圳医改勇夺医卫界"奥斯卡"的N条理由

深圳基层医改再次乘风破浪立潮头，继登上《柳叶刀》后，又捧回医疗卫生界的“奥斯卡”——第三届“奇璞奖”特殊贡献奖。

7月11日，2020中国健康产业创新峰会暨第三届“奇璞奖”颁奖典礼在上海举行。深圳卫生健康委《构建整合型优质高效医疗卫生服务体系：深圳模式》获得特殊贡献奖。

“奇璞奖”着眼于健康行业的商业模式创新、管理创新和制度创新，以及重大技术创新，旨在连接实业与学术，引领健康产业创新，是中国医疗健康行业未来的技术拓荒者和制度引领者，被誉为医疗卫生界的“奥斯卡”。

奇璞奖给深圳的颁奖词是这么写的：

这个广受国内外好评的深圳医改模式，是怎么改的？通过改革解决了什么问题？成效如何？下一步还将如何深化改革？小政来为大家梳理分析。

1、深圳路径：“顶天立地”促健康

在“以治病为中心”的时代，医防脱节，医疗服务体系之间缺乏协作，大医院人满为患，医疗服务碎片化。深化医疗卫生体制改革势在必行。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，作出推进健康中国建设的重大决策部署，提出“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时代卫生与健康工作方针，强调“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，“推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉”。

《中共中央、国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》赋予深圳医疗卫生先行示范的任务里，“加快构建国际一流的整合型优质医疗服务体系”列在首位。

深圳“以健康为中心，以基层为重点”进行破题，遵循“以人为本的一体化服务”理念和框架，持续完善“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型优质高效医疗服务体系。

顶天：

以市属医院为主体，组建区域医疗中心和防治中心，以重大疾病防治为纽带，推动专科专病防治联盟建设，提升医疗、教学、科研、预防、健康管理协同发展水平，增强“建高地”能力。

立地：

以区属医疗卫生机构为主体，组建基层医疗集团，回归“社区医院”功能定位，通过综合运用医保、财政、价格和人事薪酬、考核评价等激励约束手段，使得让居民“少生病、少住院、看好病、少负担”成为基层医疗集团发展的内生动力，固化区属医疗卫生机构基层堡垒作用。

促健康：

区域医疗中心通过制定防治标准、辐射带动、分级转诊和资源共享等方式，与基层医疗集团建立医教研防管协作共同体；基层医疗集团通过集团化管理，提供一体化服务，形成管理、责任、利益和服务共同体，共同促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推动卫生健康发展方式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

在“顶天立地”的医疗服务格局中，市属公立医院牵头建区域医疗中心，“主攻”急危重症和疑难复杂疾病；区属公立医院建基层医疗集团，“主攻”占比高达90％以上的常见病、多发病，把居民健康管起来。各级医疗机构的关系从原来的“争抢病人”变为了“双向转诊”，真正形成了分级诊疗的格局，“推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉”。

小政了解到，到2025年，深圳要组建23个区域医疗中心、23家基层医疗集团，一个“顶天”，一个“立地”，互相配合，共同组成全市的“整合型医疗卫生服务体系”。

深圳路径的改革核心：

通过集团化整合不同类型的区属医疗卫生机构，将健康管理、疾病预防、疾病治疗和临终关怀等各种医疗卫生服务相融合，以减少资源浪费、为居民提供全方位全生命周期的系统化健康服务。

通过垂直整合，明确各级各类医疗机构的功能定位和协同发展机制，以减少卫生体系的碎片化、促进卫生服务高质量发展。

通过医保、财政、价格、人事薪酬、绩效考核等综合激励机制，促使服务提供资源下沉、重心下沉。

通过完善社康中心能力建设、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，不断强化基层服务平台，做实“健康守门人”制度，以基层服务体系托起全民健康的基石。

深圳卫生健康改革发展有个主线叫“补短板、强基层、建高地、促健康”。最终是希望让所有的老百姓都能够获得更加公平可及的基本医疗卫生服务，从而实现全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康，实现重大疾病早诊、早治，提高总体癌症5年存活率，降低重大慢性病早死率。

——深圳市卫生健康委体改和基层处处长李创

2、深圳探索：罗湖“破土”全市“开花”

2015年8月，深圳市以罗湖区为试点，创新性地将罗湖区人民医院、中医院、妇幼保健院、老年病医院等5家区属医疗机构和下属23家社康机构，组建统一法人的紧密型医疗集团，启动了首家基层医疗集团改革。

“到大医院挂号排队有时一天都看不上病，非常麻烦。现在到社康，随来随看，开药拿药的时间都很短，很方便。” 在罗湖医院集团旗下莲塘社康中心，市民刘广德说。

社康中心开设专家门诊，集团派专家每周下社康看诊，在罗湖医院集团的社康中心已成为常态，既方便市民，也带动全科医生水平的提升。

“院办院管”体制使得医院强大的卫生装备、医疗技术和跨学科团队成为基层卫生服务能力提升的坚实后盾；基层卫生服务能力提高了，才能更好地承接常见病、多发病的诊疗，拓展健康管理，举办医院才能转型升级、提高发展格局，更加专注于有效推动医院的全科与专科有机分离，整合更优秀的团队去推动学科发展和高水平医院建设，实现整个集团资源布局的战略性结构优化。

深圳市社康机构与公立医院之间长期以来的“院办院管”体制，使得举办医院与社康机构之间形成天然的纽带，是深圳市推动基层医疗集团建设、构建整合型优质高效医疗服务体系的最大优势。

以激励约束机制引导“强基层、促健康”，也是深圳医改的一个重要“利器”。

作为首个“吃螃蟹”的基层医疗集团，罗湖医院集团最先提出了那句在全国同行中闻名的口号：让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”。

2016年起，深圳市医疗保障局率先在罗湖医院集团试行医保基金“总额管理，结余留用”。也就是说把下一年度大概要花费的医保资金预付给集团，年底如果有剩余的话，集团可以留下来，这种做法在全国开了先河。

这个大招一出，医院集团的“盈利”模式来了个180度大拐弯：以前是“治病挣钱”，病人越多，医保给得越多；现在是“防病省钱”，病人花得越少，集团剩得越多。

医保支付制度从“看病报销”到“省钱奖励”转变，让基层医疗集团有了主动做好居民健康管理、落实分级诊疗制度的动力。

一个立竿见影的行为变化是，罗湖医院集团开始把重心向基层倾斜，向社康中心倾斜，让社区的医护人员尽量在家门口把居民的身体问题解决好，真正成为居民健康的“守门人”。

居民越健康，医院集团的病人越少，集团的收入就越多，医生薪酬也越高。政府、医院、医生和患者形成了“利益共同体”，这是改革能成功的关键。

医保部门把资金总额预付给我们医院集团以后，我们自然是希望老百姓少得病、少得大病、及早治病，所以我们就开展了以预防为主的诊疗模式，千方百计做实做强家庭医生和公卫服务，以前是治病挣钱，现在要防病省钱。而且，政府财政对社康门诊的补助比医院高，所以我们都鼓励居民到社康看病，这几年整个集团的社区诊疗量一直在上升，目前的比例已经占到50%左右。

——罗湖医院集团院长孙喜琢

经过两年探索，在全面总结推广罗湖改革经验的基础上，2017年8月，深圳市政府印发《关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设若干措施的通知》，要求全市各区根据自身实际组建基层医疗集团。目前，全市已经组建13个基层医疗集团，实现每个区至少有一家基层医疗集团。

以此项改革为突破口，全市基层医疗集团回归“社区医院”定位，着力加强社康机构能力建设，大力发展家庭医生服务和推动健康社区建设，做实做优基本公共卫生服务，有效推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推动卫生健康发展方式从“以医院为重点”转向“以基层为重点”、“以治病为中心”转向“以健康为中心”。

强大的基层卫生健康体系也为此次打赢新冠肺炎疫情攻坚战奠定了坚实的基础，中国-世界卫生组织新冠肺炎联合专家考察组评价“深圳的社区管理水平已超过香港”。

3、改革成效：效率提高了健康提升了

经过近5年的改革，深圳各区已陆续组建13家基层医疗集团，与此同时，在市级层面，深圳以市属医院为龙头建立了15家区域医疗中心，推动专科医疗联合体建设，提升医、教、研、防、管协同发展水平。15家区域医疗中心，13家基层医疗集团，一个“顶天”建高地，一个“立地”强基层，初步在这座城市建立起一套整合型优质高效的医疗服务体系，以健康为导向，高效配置资源。

深圳的医改已见成效：

医疗卫生服务体系的整体能力与运行效率不断提高。2010—2018年，深圳市公立医院的质量和效率不断提高，平均住院日从8.12天降低至7.48天，手术后十日内死亡率从0.38%下降至0.30%，CD型病例占所有住院病例的比例从44.75%提高至64.47%，三四级手术占比从27.6%提高至43.8%。

分级诊疗格局初步形成。2019年区属医疗机构和社会办基层医疗机构诊疗量占比达到74.3％，社康机构诊疗量同比上升11.3％。高血压、糖尿病等10类重点人群签约率69％，每万人全科医生数达3.1名，平均1.99万人拥有1家社康机构。

市民健康水平持续提高。2009-2019年，深圳市居民期望寿命从77.68岁提高到81.45岁；孕产妇死亡率从16.1/10万降低至4.07/10万，婴儿死亡率从2.00‰降低至1.28‰，达到发达国家水平。2019年，市民健康素养提高到31.74％。

医疗费用保持在较低水平。目前全市居民个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到14.42％以下。2019年，全市医疗机构药占比下降至23.96％，处于全国较低水平；次均门诊费用274.1元，次均住院费用为11761.6元，低于全国副省级城市的平均水平。

深圳医改的模式也受到了各方点赞：

深圳构建了基层医疗集团，这个集团就把区级医院和社区卫生服务中心有效地整合在一起，就形成了社区卫生服务中心去筛查疾病，然后到区级医院去治疗疾病，然后又回到社区服务中心去做康复，把整个基层卫生服务能力进行了一个有效地整合，那么就解决了一个现在我们国家普遍的基层卫生服务机构和大医院之间完全脱节的一个问题。

——国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士

4、深化改革：构建更加适应市民需求的医疗服务体系 

对于本次获奖，深圳市卫健委主任罗乐宣表示，构建整合型优质高效医疗卫生服务体系有利于落实分级诊疗制度和“以人民健康为中心”的理念，通过激励引导的政策体系，未来深圳将构建更加适应市民需求的医疗服务体系。

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据悉，接下来，在构建整合型优质高效医疗卫生服务体系上，深圳还将在这几方面继续深化改革：

一是提高医疗资源配置均衡化水平。制订紧缺专科床位“填畦补洼”计划和社康机构设置规划。

二是建立健全重大疾病防治体系。以区域医疗中心为“技术龙头”，集团医院为“业务骨干”，社区健康服务机构为“服务网底”， 以影响居民健康的15类重大疾病为切入点，深圳正在建设15类重大疾病防治中心，制定重大疾病防治指南，建立重大疾病专项数据库，将筛查发现、诊疗科研、健康管理与评价形成一个闭环。

三是提高医疗服务体系集团化水平。制订基层医疗集团章程、建设规范，建立多部门参与的基层医疗集团建设与运营机制。坚持“院办院管”体制，全面推动医院与社康、全科与专科协同发展。

四是提高卫生健康服务便民化水平。指导区域医疗中心组建专科专病诊疗中心，推行一站式专科门诊服务、团队式专科诊疗。在基层医疗集团推进医院全科与专科门诊分离，将全科门诊纳入社康服务体系并探索“打包”收费改革。在社康机构全面实施医防融合，建立以促进健康为导向的医疗健康服务流程。全面推广中医、运动、营养、心理等“健康处方”。

进入健康中国新时代，深圳将紧紧抓住粤港澳大湾区和中国特色社会主义先行示范区“双区”建设重大历史机遇，继续以改革创新为动力，强化提高人民健康水平的制度保障，努力打造“健康中国”深圳样板。

（撰文 余海蓉）

编辑 许舜钿