推动分级诊疗制度的建设，是国家五项基本医疗卫生制度的首要任务，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

分级诊疗改革事关医改成败，可以起到“一子落下，满盘皆活”的作用。但是实现分级诊疗涉及到医疗机构之间利益的重新分配，也是医改中一块很难啃的“硬骨头”。

深圳市福田区创新思路，于2016年7月1日，在党的95岁生日时，在全市率先启动分级诊疗工作，向党献礼。改革树立以“居民健康为中心”的服务理念，以全科医生团队服务为核心，高血压、糖尿病为切入点，以2014年8月建成的福田医疗联合体为基础，推动医疗卫生服务重心下移、资源下沉、分工协作，引导居民逐步形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医习惯，致力构建“小病不出社区、大病不出辖区”的就医环境。

经过一年的努力，在党的96岁生日时，福田区再次交出令人满意的改革答卷：分级诊疗改革已初见成效，做好了“六个到位”，着力解决了“四大难题”，取得了“三个突破”，建立了具有福田特色的“政府主动、机构能动、医生乐动、患者喜动”的多方共赢分级诊疗模式。

方向：以“健康为中心”推进分级诊疗

当前医疗卫生面临的问题是什么？福田区卫生和计划生育局局长董宏伟指出：“世界发达国家卫生事业发展的经验证明，健康水平的提高只依赖建设医院特别是大型医院是行不通的。医院越大其可及性、便捷性越差，收费也随之水涨船高。只有把基层医疗、社区医疗做好了才是事半功倍之举。这是一种世界性的趋势与共识，我们应该要强基层，建社康，发展社区医疗，优质医疗资源应当从医院走出来，下沉到社康去。”

分级诊疗应该怎么改？董宏伟认为，分级诊疗的改革应该基于“零级预防”和健康管理理念，以预防为主，从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，推动医疗卫生服务医疗资源重心下移、资源下沉，从“以医院为重点”向“以基层为重点”转变，建立健全家庭医生签约服务制度，重点建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，构建优质、高效、整合型的医疗卫生服务体系，全方位、全周期保障居民健康，让居民“少生病、少住院、少花费、看好病”。

路径：整合资源打造“六个共同体”

董宏伟认为，分级诊疗的说的是“分”，但做的是“合”，即整合有关资源提供更科学、高效、优质的医疗服务。

多年来，福田区在医疗卫生体系建设上，着力“七个做实”：即做实“医联体”搭建分级诊疗框架、做实社康中心构建基层服务网络、做实“三名工程”实现“大病”不出区、做实质控中心实现医疗质量“同质化”、做实“内涵”建设实现社区首诊、做实信息化建设为互联互通未雨绸缪、做实经费拨付方式改革为分级诊疗提供财政保障，引导医疗资源下沉，建立健康“守门人”制度，从源头解决居民健康需求，不断夯实分级诊疗基础。

在此基础上，福田区以“六个整合”为核心理念形成“六个共同体”，制定《福田区分级诊疗实施方案》，全面推动分级诊疗工作。

这六个整合分别是：

——医院社康整合，形成服务共同体。

通过医疗联合体、多学科质控中心、双向转诊平台、学科联盟、专病质控小组等，使医院和社康中心、大医院和小医院形成“资源共享、优势互补、无缝对接”。

——医患角色整合，形成健康共同体。

通过家庭医生签约服务制度，把医生和患者串联起来，推行“1+N”社康中心一站式服务模式（“1”指1名全科医生，“N”指专科医生+全科护士+公卫医生+健康管理师+心理医生等），赋予全科医生更多的医疗卫生服务调配权，患者所遇到的健康问题均可由全科医生协调解决；患者上转就医享受“四优先”服务（优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院），建立起和谐、友好、紧密的医患关系。

——全科专科整合，形成学科共同体。

通过建立学科联盟，把社康中心的全科医生和医院的专科医生串联起来，通过学科的纽带打通行政手段无法打通的条块壁垒。

——服务质量整合，形成质量共同体。

通过成立多学科质控中心，对各级医疗机构实行专业化的整体医疗质量管理，及学科联盟、专家下社康等方式，加强对医务人员的专业培训，实现“同病同治”、“同治同质”。同时，通过配齐58种“两病”常用药，保障患者的用药连续性，赋予患者“零”差别的就医体验。

——临床公卫整合，形成管理共同体。

实施分级诊疗的同时加强“两病”的慢性管理，以65岁以上老人为重点人群，开展免费健康检查，建立健康档案，使老人进入一站式健康管理，并在信息系统中建立“高血压”、“糖尿病”模块，进行连续性的健康服务，既推进了医养结合，也弥补了临床与公共卫生的断层。

——医疗医保整合，形成利益共同体。

通过诊疗同质化和用药连续性，引导患者向基层回流，患者在社康中心可享受七折医保药品优惠，同时通过减少大医院的普通疾病或是慢性病人的数量，节约医保费用。

保障：政府主动做好“六个到位”

分级诊疗由“无”到“有”，需进一步强化政府办医责任和主动性。

福田区各部门主动做好“六个到位”，促双向转诊、宣传引导、评估考核、激励保障等机制建立，不断夯实分级诊疗基础。

一是组织领导到位。

福田区调整了区医疗卫生事业改革发展领导小组，由区委书记任组长，区长任常务副组长。区卫生计生局成立了分级诊疗领导小组和推进办公室，区属5家医院全部设立全科医学科，各社康中心在明显位置设立分级诊疗导诊台，每月召开分级诊疗推进会，合力推进分级诊疗工作，实现医院社康行动统一。

二是信息衔接到位。

打通医院与社康中心之间的的信息化壁垒，实现不同医院与不同社康中心之间的信息互联互通，实现信息化双向转诊、上下联动，完成社康中心VPN网络升级工作，网速达25M，为60家社康中心配置远程心电图，实现心电图“社康检查、医院诊断”。远程医学影像诊断中心已完成前期调研和研发工作，正稳步推进其他政策配套设施。物流配送中心、远程会诊中心也已提上了日程。

三是药品配备到位。

为保证高血压、糖尿病患者的连续性治疗，组织专家筛选出58种高血压、糖尿病医常用药品，各医院、各社康中心标准化配齐，以保障社康中心与医院用药目录的一致性，并根据实际需要动态调整“两病”药品目录。

四是人员培训到位。

成立“两病”质控小组和学科联盟统筹分级诊疗培训，目前举办12期，培训800余人次。在14家社康中心设立“两病”专家工作室，定期安排专家坐诊、宣教、带教，融合全科医生与专科医生，使全科医生成为患者信赖的“专家朋友”，实现服务连续性、一致性。

五是宣传督导到位。

报纸、海报、折页等传统宣传方式与网络等现代宣传方式相结合，加大分级诊疗宣传力度，提高居民知晓率，引导居民自愿到社康中心首诊。另外，以现场会、督办会的形式加大对分级诊疗工作的总结力度，协调推进过程中存在的困难与问题，同时每半年开展督导检查，确保分级诊疗工作扎实推进。

六是激励保障到位。

设立分级诊疗专项经费，鼓励医院把恢复期“两病”患者下转社康中心，对成功下转患者的专科医生、医院和接收的社康全科医生给予奖励，充分调动医院与医生的工作积极性。

破题：改革组合拳解决“四大难题”

在“三医联动”、配套政策未完全到位的前提下，福田区真抓实干，打出了一套改革组合拳，有效地解决了分级诊疗中面临的“四大难题”。

一是解决了医院“舍得放”问题。

如何让医院愿意把普通门诊患者分流到社康中心？福田区从制度上保障，从经济上鼓励，从根本上解决这一难题。

该区强化政府办医责任和公立医院公益性，把分级诊疗指标纳入卫生计生系统综合目标管理责任书，与医院的政府拨款、领导班子绩效挂钩。建立激励机制，设立分级诊疗专项经费，鼓励上级医院往社康中心转诊，成功下转后医院、社康中心、医生均有奖励，提高这三方的积极性。在当前各级医疗机构医保付费和医疗价格无实质差距的前提下，福田区通过财政激励机制做“加法”，增加医疗机构与医务人员的收入，确保双向转诊工作机制的可行性和稳定性，也促成了下转病人“零”的突破。

二是解决基层“接得住”问题。

医院愿意放了，社康是不是有能力接诊？福田区下力气提升社康的整体水平。

在硬件上，福田区一方面通过主动回购、政府授权新增等方式提高社康中心业务用房自有比例；另一方面，在市区两级财政的支持下，先后投入专项经费3753万元用于社康中心基本设备标准化配置，推动社区卫生服务的标准化建设。

在软件上，加快推进社康中心人才队伍建设，每家社康中心全科医生配备平均达到3.8名，数量位居全市前列；同时，与欧洲医学教育联盟合作，建立与国际接轨的全科医生培养训练模式，并与香港大学深圳医院合作，建成全科医学临床技能中心和4家全科医学进修基地，强化全科医生的规范化培训。另外，通过组建医疗联合体、多学科质控中心、学科联盟、专家工作室等，提高社康中心的诊疗能力。

三是解决医生“愿意下”问题。

如何引导医院的专家下社康，让居民在家门口就能便利地看上专家？

福田区在原来“专家下社康”的基础上，在14家社康中心设立“两病”专家工作室，通过奖励引导市、区两级医院专家定期到社康中心坐诊、带教。

该区还打破政策瓶颈，医院的医生在社康中心坐诊，按社康中心举办医院的收费标准收费，保障医生劳动报酬。

各社康中心也积极利用“专家”效应，通过信息化预约患者到社康中就诊，充分体现医生价值，同时配备常用的医学检查设备，实现“社康检查、医院诊断”，激发医院医生向社康中心下沉的积极性。

四是解决群众“自愿去”问题。

福田区以“方便”、“便宜”、“同质”为根本点，增强患者基层首诊的意愿。

首先是方便，力推“1+N”社康中心一站式服务模式，使患者享受团队式服务；通过专家下社康、专科医生工作室等，满足群众在社康中心看名医或专科医生的就医需求；通过“四优先”服务，提升通过社康中心上转的患者的就医体验。

其次是便宜，患者在社康中心就诊，可以按社康中心的收费标准进行付费，药品“零差价”和社康中心7折优惠主动让利于民。

第三是同质，通过学科联盟、质控小组，为社康中心提供技术支撑，并通过配齐58种常见药品，保障了社康中心与医院的诊疗标准的一致和用药的连续性，解决“两病”患者的后顾之忧。在社康中心为患者提供综合、连续、动态、方便的疾病诊疗、慢病管理、健康管理“一站式”服务，引导患者主动向基层医疗机构回流。

特色：组建“1+X”区域医联体

今年的4月28日，福田区政府印发了《福田区公立医院综合改革实施方案》，这标志着该区的分级诊疗改革向纵深推进。

通过改革，实施大学和医院联动、市属和区属联动、公办和民办联动的“三联”福田医疗卫生事业改革发展模式，组建“1+X”区域医联体，构建省、市、区无缝对接医疗体系，引导优秀医疗人才、优质医疗资源双下沉，支持基层医疗机构服务能力、服务效率双提升，为居民提供便捷、连续、优质的医疗健康服务。

“1”是指以区属医院和区属社康中心为核心架构的紧密型医联体。

中山大学附属第八医院为医联体的牵头医院，负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

社康中心等基层医疗机构则负责常见多发疾病诊疗、基本公共卫生、健康教育等，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理、随访等服务，实施基层首诊。

各区属医院和下设院办院管社康中心实行一体化管理，上下联动、双向转诊。

经过多年的努力，这个“1”已建立起来。福田区已成功组建以中山大学附属第八医院为牵头医院，其他4家区属医院、64家区属社康中心共69家医疗机构为核心的紧密型医联体。

“X”包括上延、下拓两个维度。

向上延伸，发挥福田区政府与中山大学、广州中医药大学合作办医优势，探索建立深圳福田-广州区域医联体模式。同时逐步把辖区市属医院纳入医联体，指导、参与医联体内上下联动和双向转诊，向社康中心预留专家号源，选派专科医生在社康中心开设专家工作室，选派专家支持学科联盟建设。

向下拓展将辖区社会医疗机构纳入医联体，为居民提供多元化就医选择。

目前，“X”也有了突破性进展，福田区已与辖区内的市属医院——北大深圳医院达成双方加强合作力度、建立双方联动机制、完善信息化建设、畅通双向转诊、做好培训等共识，实现信息化互联互通、有效双向转诊。经一周的运行，截止6月28日，共上转10例、下转1例患者。同时，强化下拓推进，已与30家社会医疗机构签订协议，纳入区域医联体范畴。

成效：多方共赢实现“三个突破”

家住上沙村的李先生是一位糖尿病患者。上午刚从医院出院，下午便接到了天安社康中心全科医生的电话。医生询问了李先生的身体状况和具体用药情况，告知了糖尿病的各类注意事项。

“社康专门建立了我的档案，社康医生定期给我电话，健康有人‘管’起来了！”李先生高兴地说，自己现在定期就近到天安社康复诊并取药，很多大医院有的药社康都有，而且7折，很方便，也很实惠。

福田区分级诊疗改革推进一年以来，取得了“三个突破”的明显成效：

——实现社康首诊人数激增。

2016年7月至2017年6月，到社康中心就诊的高血压、糖尿病患者较上年同期大幅增长，高血压同比增长16%，糖尿病同比增长20%，居民对社康中心的信任度不断增加。

——实现“两病”管理人数激增。

2016年7月至2017年6月高血压、糖尿病规范化管理人数分别增加4979人和2217人，是2015年7月至2016年6月新增的高血压管理人数的5倍、新增的糖尿病管理人数的2.5倍，提高“两病”的发现率和管理率，为全面健康管理奠定了基础。

——实现下转“零”突破。

截至2017年6月，“两病”患者由医院下转社康共3100人次，其中2016年下半年下转1065人次，2017年上半年下转2025人次，之前为“零”，打破转诊“只上转、不下转”的僵局。

见习编辑 王雯