家门口的健康守护①：福田社康家庭医生的暖心故事

近日，一封写给深圳市福田区园岭社区健康服务站的感谢信在医护群体中广泛流传。信中，居民梁华回顾了家庭医生团队十年来对其高龄父母的持续照护：每当老人出现误吸、消化道出血等危急关头，家庭医生团队总能及时出现，一次次将老人从死亡线上拉回，多年来上门服务从未中断。“有社康真的好。”他在信末写道。

这封信，记录的是一段细水长流的医疗陪伴，也映照出家庭医生制度在福田社区渐次生根、走入人心的过程。近年来，福田区围绕家庭医生签约服务高质量发展，持续推进紧密型医疗健康集团改革，在居民身边织就一张可及、可感、可持续的健康服务网。

在“15分钟社康圈”里，家庭医生已成为居民最熟悉的健康守护者。他们穿行于楼宇街巷，走进千家万户，以专业服务与持续陪伴，为“健康福田”写下一个个动人的注脚。

当“救命”发生在家中

84岁的杨大爷是一位多病共患、长期卧床的高龄老人。2023年，福南社康为其建立家庭病床，并接入智慧家床系统。在一次午餐后，系统突发血氧骤降预警，一场跨越多层级的生死营救随即展开。家庭医生第一时间电话指导家属应对，并拨打120急救，同时火速赶往患者家中。医生到达时，老人血氧值已降至50%。家医团队当即实施现场抢救，并联动中大八院绿色通道转诊，凭借事先上传的数据资料，医院同步做好接诊准备，最终老人转危为安。

这是“家庭—社区—医院”三级联动机制的一次有力实证。通过智能平台实时监测、快速响应、跨机构协同，一场原本可能夺命的突发风险，被有效拦截在家中。

长路有伴，托起重担

在广州中医药大学深圳医院院本部社康，72岁的邱女士因长期卧床导致压疮反复发作。家庭医生团队联合医院护理、康复、营养等多个部门协同推进诊疗，从伤口处理到营养干预，逐项跟进，压疮明显好转。家属也从过去“疲惫应对”的高压状态中慢慢走出，“终于不用抬着妈妈跑医院了” 成为邱女士女儿最切实的感受。

在特发社康，医生肖晓莉每月定期上门，为重症卧床的阮阿叔更换胃管。这项操作对精准度要求极高，每一次都必须高度专注、毫厘不差。“必须小心翼翼，不能有丝毫差错。但我知道，只要我们能帮上他，就能让这个家庭多一分安心。”她说。

多次突发状况中，肖晓莉都是第一时间赶到，稳定病情、纾解焦虑，逐渐成为这个家庭可以依靠的“健康定盘星”。“家庭医生就是居民最近的健康防线。”她的手机24小时开机，微信里存着1000多位签约居民的联系方式——无论是节假日的用药指导，还是平时的慢病咨询，她几乎都第一时间回复，从不懈怠。

在福田沙尾，71岁的陈伯和63岁的李阿姨在同一年发现双双身患癌症突如其来的双重打击让这个家庭陷入阴霾，而更让他们心力交瘁的，是每周一次的“必修课”：奔波到医院维护PICC导管。

这根细长的PICC导管被称为肿瘤患者的“生命线”，能够避免化疗期间的反复穿刺，减轻治疗痛苦，保障化疗和营养液的顺利输注。然而，对年迈的夫妻而言，每周挤地铁、排长队、忍受医院嘈杂的环境，成了体力和精神的双重折磨。“有一次下大雨，老伴差点摔倒，刚维护好的导管移位了……我们真的快撑不住了。”李阿姨回忆起那段日子，眼眶泛红，声音仍带着颤抖。

2025年初，福田区沙尾社区健康服务站针对肿瘤患者推出了“家门口的医疗”服务，特别开设了PICC导管维护门诊，并组建了一支家庭医生团队，为辖区内的肿瘤患者提供便捷的上门服务。这一举措如同一束温暖的阳光，照亮了老两口的日常生活。

医生团队每周定点上门，不只是完成导管护理、化疗支持等医疗工作，也在厨房边、饭桌旁与他们闲聊、倾听，陪他们梳理焦虑、重拾信心。如今，陈伯和李阿姨的病情逐渐稳定。每周约定的上门日，老两口总会提前备好热茶，等待那声熟悉的敲门声，成了邻里眼中“最暖的画面”。

这些“在场”的点滴积累，不仅守住了居家医疗照护的专业边界，更在一次次上门、一次次回应中，织就了家庭与医生之间的信任关系。

精神障碍家庭背后的支撑系统

在常见病种之外，精神障碍往往隐藏在家庭深处，成为长期被忽视的照护难题。福田区海连社区的家庭医生团队用两年时间，帮助一个几近绝望的家庭重新撑起了生活的希望。居民李女士的女儿因患精神分裂症反复发作，曾多次入院治疗。每次出院后，由于缺乏系统管理和康复支持，女儿病情总是时好时坏。

一次偶然的机会，李女士在社区活动中了解到社康的家庭医生签约服务，“起初我们只是抱着咨询的心态，没想到他们真的把我们当成了家人。”

在详细了解患者病史后，社康医生为其女儿量身制定了个性化管理方案，包括每月定期上门随访监测用药情况，联合社区心理咨询师开展家属心理疏导，指导患者进行居家康复训练等。同时，团队借助“云端服务”建立了线上沟通群，遇到复杂情况还协助联系上级医院优化药物治疗方案。李女士感慨道：现在有了家医团队的支持，我们学会了科学应对，生活也有了盼头。

“家庭医生签约不是‘一签了之’，而是要真正成为居民健康的‘守门人’。”海连社康站主任罗浩全医生的一句话，道出了家医服务的初心。针对精神障碍患者的照护难题，海连社康创新推出“3+1+N”服务模式，即由3名医护人员与1名社区网格员协同配合，再根据需要联合N名专科医生，共同守护特殊患者群体。医生团队定期入户随访、远程监测病情，开展健康宣教，目前已累计服务精神障碍患者家庭50余户，帮助40多名患者实现了病情稳定。同时，社康中心还联合社区、残联等部门，搭建起“医疗-康复-社会支持”网络，为这些家庭撑起了一片健康的天空。

为人生终章守护尊严

在福田，中大八院家庭医生团队与88岁的明姨共同走过了三年的时光。明姨患有多种基础疾病，长期卧床，先后经历压疮恶化、腰椎病变、肝功能损伤及新冠感染等重重考验。每一次病情波动，家庭医生团队都及时响应，联合医院疼痛科、肝胆科等多科室制定干预方案，反复调整止痛治疗与护理策略，帮助她一次次挺过危急难关。

2023年，在她88岁生日这天，医生团队特地准备了寿桃蛋糕与鲜花登门庆祝。看到老人开心的笑容，医护人员也感受到了极大的满足，为团队多年来的付出感到骄傲。

在福田龙尾社区健康服务站，84岁的许先生也在生命的最后旅程中感受到了这份体面与温情。他罹患冠心病、类风湿关节炎等慢性疾病，长期卧床，随着病情的日益加重，预估生存期不足半年。家庭医生团队为他构建了以家庭病床为核心的安宁缓和照护方案，联合多学科开展疼痛管理、临终心理支持与日常照护干预，还协助其家属逐步接受病情、做好准备。

家属在安宁缓和共照中心来咨询安宁疗护（进行心理疏导和哀伤辅导）

在他弥留之际，医生团队陪伴家属完成最后送别。许先生脸上带着平静的笑容离开人世。他的家属随后也主动加入志愿服务行列，希望将曾经收到的善意，继续传递下去。

这些故事背后，是家庭医生制度对“生命尊严”的持续回应。让终末期照护不再是患者与家属的独行，而是在一条由信任、专业与体面编织的路径上共同前行。

从深夜急诊到清晨随访，从躯体治疗到心理抚慰，家庭医生们用脚步丈量责任，用专业传递温度，让“签约”不再是一句口号，而成为了实实在在的守护。在福田区，“家门口”的医疗服务正变得越来越有温度、更加可持续。一个个危急关头的出手相助，一段段漫长岁月的携手相伴，汇聚成了居民实实在在的健康获得感。

这背后，是福田卫健系统对家庭医生签约服务的不断创新和精细耕耘：通过政策激励、资源倾斜和模式引领，推动家庭医生真正沉下心、沉下身，为基层群众提供连续、综合、贴心的医疗健康服务。展望未来，福田区正以“签约有感”为目标发起家庭医生服务质量提升十大行动。可以预见，在不久的将来，家庭医生带来的这幅有温度的健康图景，将在福田的街巷里愈发鲜活、生动。

（图片由受访单位提供）

编辑 白珊珊 审读 张雪松 二审 李璐 三审 上官文复