东平知政 | 打好医保真功夫！佛山深化医疗保障制度改革五年闯出新路

悠悠万事，民生为大。

岁末年初，寒冬时节，佛山人民接连收到多份暖心的健康“大礼包”。

从2023年12月1日起，《佛山市基本医疗保险住院管理办法》（下称《住院办法》）《佛山市大病保险管理办法（2023年版）》（下称《大病办法》）正式实施；从2024年1月1日起，《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（下称《门特办法》）也正式实施。一系列医保新政密集出台，充分释放医保制度改革红利，让广大群众真正“看得上病、看得起病、看得好病”。

佛山市医疗保障局党组书记、局长林剑伟表示，“十四五”期间，佛山已逐步建立起医疗保障制度的“四梁八柱”，即以“基本医疗+补充医疗+商业健康医疗+医疗救助”为主体的多层次医疗保障体系的4个层面以及8项基本制度。目前已有门诊共济、生育办法、门特办法、住院办法、大病办法、“健康·佛医保”等6项制度完成重构，标志着佛山医疗保障制度日趋完善。

在佛山市深化医疗保障制度改革五周年之际，佛山市医疗保障局切实以实际行动诠释“但愿人健康，医保共担当”的初心使命。

佛山市医保局到社区基层医疗机构督导《门特办法》新政实施首日情况。

升级医保政策释放改革红利

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

2022年以来，佛山市先后出台实施《佛山市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》《佛山市职工生育保险管理办法》以及推出“健康·佛医保”，待遇保障和经办服务进一步得到优化提升。

近日，佛山再次密集推出三项医保新政：《佛山市基本医疗保险住院管理办法》《佛山市大病保险管理办法（2023年版）》《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，这背后有着重要考量和深远意义。

就医的市民群众在了解《住院办法》《大病办法》新规。

这是佛山贯彻国家医保制度改革部署的务实行动——

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出分类保障、大病保障等要求，佛山出台的《住院办法》《大病办法》《门特办法》，正是落实了国家要求，进一步完善基本医疗保险制度。

这是佛山落实省医保待遇清单要求的具体举措——

佛山全面梳理与《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》要求不相符的制度政策，及时完成清理规范，制定《住院办法》《大病办法》《门特办法》。

这是佛山更好满足人民医疗新需求的应有之义——

此前，基本医疗保险、大病保险、门诊特定病种都有相关管理办法，但随着经济社会发展，人民群众对医疗保障政策提出了新要求。佛山在原政策实行多年取得的成效基础上，进一步完善升级政策。

在全国医保制度改革向深水区挺进之时，佛山以实际行动投身改革浪潮，认真谋划出台《住院办法》《大病办法》《门特办法》，充分释放医保制度改革红利，让参保群众有更多获得感和幸福感。

职工居民住院报销比例均超六成

佛山是一座功夫之城。新时代的“佛山功夫”，推动这座城市改革发展各项事业迈上新台阶。佛山医保人也把这种精益求精、与时俱进的功夫精神用在提升医保待遇上，通过出台《住院办法》《大病办法》《门特办法》，让改革发展成果更多更公平惠及人民群众，让群众的健康之路更有“医靠”。

细读佛山这三份医保新政，可以发现至少有三大亮点。

第一，政策有力度。比如，《住院办法》将最高支付限额从原来职工居民统一定额（最高30万元）调整为在职职工、退休职工、居民三种不同限额，并都给予适当提高。2024年在职职工最高支付限额约54万元，退休职工最高约60万元，居民最高约44万元。《大病办法》将年度最高支付限额由原规定定额40万元提高至本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的7倍，2024年约为76万元。《门特办法》也适度调高病种年度最高支付限额，在分类保障的原则上，全力保障参保人员常见病多发病的门特权益。

自三项政策出台实施以来，职工、居民住院实际报销比例分别为68.46%、65.81%，同比增加10.96%、4.16%。职工、居民医保大病保险支付金额分别同比增加58.46%、87.88%。职工、居民医保门特实际报销比例分别为75.80%、76.73%，同比增加9.82%、6.69%。一个个数据背后，反映了就医参保人医药费用负担大幅减轻。

第二，政策有广度。比如，《大病办法》在扩大大病保险保障范围中，新增“基本医疗保险先行自付费用”“基本医疗保险住院起付标准及以下费用”“基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用”纳入大病保险保障费用范围。《门特办法》放宽家庭医生签约服务病种范围，由原仅有高血压、糖尿病两个病种，增加慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全三个病种。

患有感染性心内膜炎的谭女士到佛山市第一人民医院就医，经确诊并住院治疗两个月后，总治疗费用高达41.7万元。由于谭女士是居民医保参保人，此次医疗费用由基本医疗统筹报销支付23.3万元，大病保险报销支付8.03万元，报销将近75%，个人仅需支付5.3万元。

值得关注的是，《住院办法》在异地就医规定方面扩大保障人群范围，令在外地就医的佛山参保人同样享受到更多医保待遇保障。

去年12月，因髂动脉瘤转诊备案到广东省南方医院的参保人李先生，经诊断并住院治疗后发生医疗费用总计17.85万元。新政实施后，李先生的医疗费用由基本医疗基金支付11.69万元、大病保险支付2.62万元，报销达到80%，个人仅需支付3.54万元。

“生病最怕没钱治，基本医保确实帮我解决了很大的经济负担。经过转诊备案，我在广州就医也非常方便，出院就可以直接结算。”李先生说。

第三，政策有温度。比如，此前居民生育住院医疗费用采用定额补助方式，此次《住院办法》不设起付标准，按比例报销。《大病办法》新增了“孤儿”、“事实无人抚养儿童”和“返贫致贫人口”三类大病保险倾斜对象。《门特办法》明确，对于多病种门特患者，可享受支付额度按一定比例叠加计算的福利，例如患者同时有高血压、糖尿病，之前限额为5000元，新政提高到7800元。

佛山医保新政出台实施后，待遇保障和经办服务得到优化提升。

用好“佛山功夫”提升人民群众的医保待遇，充分体现佛山医保部门在落实市第十三次党代会提出的“十项民心工程”和办好市政府2023年度十件民生实事上的积极作为，通过用心用情用力解民忧惠民生，让幸福生活看得见、摸得着。

构建“四梁八柱”多层次医疗保障体系

此次出台的《住院办法》《大病办法》《门特办法》，是佛山积极构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的一次生动实践。

实际上，建立健全多层次医疗保障体系有着强烈的现实需要和紧迫性。在全民医保体系已经建成的大背景下，医疗保障体系的目标开始从“病有所医”向“病有良医”提高升级，这意味着要建立高质量、高效能的医保制度体系。

新《门特办法》于2024年1月1日起全面实施。

作为广东省和全国医保改革先行地区之一，佛山近年来通过一系列举措，建成了具有佛山特色的“四梁八柱”多层次医疗保障体系。佛山模式作为地区经典案例被收入《中国医疗保障发展报告（2023）》向全国推广。除此之外，佛山推进多层次医疗保障体系重构，以下几点亦是稳固医保“桥梁”的重中之重。

创新发展普惠性商业补充医疗保险，走在全国前列——

2019年12月创新打造补充商业医疗保险“佛医保”，个人年度最高报销限额320万元，有力降低患者尤其是重特大疾病患者的医疗费用负担，在国内多次获荣誉。2023年，“平安佛医保”升级为“健康·佛医保”，参保人员由1类拓展至5类，参保人数达143万，为历年最高。四年来，“健康·佛医保”累计参保人数超过414万人次，服务超过35万人次。

建立健全综合性医疗救助体系，罕见病救助全国领先——

近年来，佛山不断完善医疗救助体系，不仅在全国率先将国家罕见病目录中的病种全部纳入医疗救助范围，还突破原医疗救助必需参加医保的限制，将没有参加医保的户籍居民、罕见病群体、两病儿童及因病返贫等群体都纳入救助人群中。五年来，我市医疗救助政策累计救助超102万人次，支出超3亿元。

探索“三位一体”医疗保障综合服务体系，共建多元健康格局——

佛山积极探索把市医疗保障协会、医疗保障慈善基金会、医疗保障综合服务中心等组织纳入到医疗保障综合服务体系中，引导各类医疗保障资源积极参与多层次医疗保障体系建设。

目前，佛山多层次医疗保障制度的减负成效已经显现。去年，一名82岁老人因肺炎合并严重并发症，长期住院治疗，医疗费用共计200多万元，基本医保加大病保险报销了70万元，“健康·佛医保”报销了106万元，整体报销将近九成。

接下来，佛山还将大力推动参保管理和医疗救助两项政策的修订完善，探索推动慈善捐赠和医疗互助健康发展，让多层次医疗保障体系更加系统完善、更加有序衔接、更加坚实有力。

出台全省首个地级市医保事业发展规划

但愿人健康，医保共担当。着力构建多层次医疗保障体系，只是这五年佛山在医保事业上担当作为的一个缩影。

佛山医保部门深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实省委“1310”具体部署和市委“515”高质量发展目标任务，扎扎实实走好新时代医保赶考之路。

规划是指引方向的航标。2019年，佛山市医疗保障局成立后，系统性谋划我市医保事业发展，推动相关规划从无到有。2022年，《佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划》出台，系全省首个地级市出台的医疗保障事业发展规划，在佛山医保事业发展史上具有里程碑意义。

《规划》提出深入实施“930”工程，大力推进公平、高效、法治、安全、智慧、协同“六个医保”建设等目标任务。经中期评估，《规划》中18项关键指标完成率超过72%，其中13个指标已高于2025年目标值。

伴随着《规划》深入实施，体系建设、机制创新等一系列重点工作蹄疾步稳推进。

近年来，佛山稳步提升基本医保待遇水平，2023年普通门诊待遇享受超4000万人次，同比增长46.8%，医保统筹基金支付同比增长236.9%，实际报销比例同比增长超80%；生育保险政策范围内费用报销比例达100%，产前定额结算标准提高至原来的2.46倍，生育基金支出同比增加9.6%，人均享受生育津贴达2万元。

佛山出台一系列医保新政和惠民措施，减轻参保市民的就医负担。

作为广东省唯一的DRG付费国家试点，佛山在2019-2022年共支付289万份病例，医保基金付费218亿元，有效推动医院提升精细化管理水平和疑难重症收治率。佛山DRG付费改革连续四年获得国家评估优秀，全市获得医保基金结余留用的医疗机构共91家，占总数的76.47%，共获结余留用资金超3亿元。2023年，佛山入选省医疗服务价格改革试点城市。

过去一年，佛山组织全市公立医疗机构参与开展了8批次药品和16批次医用耗材集中带量采购，药品价格平均降幅52%，医用耗材平均降幅61%，为群众减负近14.35亿元。其中，重点开展了口腔种植价格专项治理，单颗常规种植牙总费用从13000元左右降至7000元左右，预计全市每年可为患者节约费用近1.4亿元。

佛山还在全省地级市中率先对市区两级113家开设住院业务的定点医疗机构、42家开通医保统筹结算业务的门诊部和11家“双通道”定点零售药店进行全覆盖评价，并将评价结果与医保支付政策相挂钩。

激励医疗机构提升运营效率、扶持中医药传承创新发展、建设“智慧医保”、守好群众“看病钱”……在高质量发展新征程上，佛山医保部门各项工作可圈可点，交出了一份沉甸甸的“医保答卷”。

新一年，新起点。

期待佛山医保部门始终坚持以人民为中心，不断提升医保惠民便民服务水平，让生活、工作在这座城市的人民更有保障、更加幸福，共同创造这座城市更加美好的未来。