医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，是维护社会和谐稳定的“压舱石”、“稳定器”和“减震阀”。肇庆市医疗保障局（以下简称肇庆市医保局）自2019年成立以来，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦人民群众急难愁盼问题，深入推进重点领域改革，抓好各项重点工作，扎实开展医保扶贫遍访行动和“您好”系列医保政策宣传活动，用心用力用情解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，推动肇庆医保事业从“病有所医”迈向“病有良医”高质量发展的新阶段。

实施“全民医保”，兜住民生底线

近年来，肇庆基本医疗保险参保率持续稳定在98%以上，实现了“人人享有医疗保障”的目标。此外，肇庆还开通港澳居民在肇庆参加居民医保的“绿色通道”。截至2022年8月底，全市参保人数415.08万，占常住人口的101%。肇庆医保基金总体运行良好，职工医保和居民医保累计结余均在省规定的6-9个月安全期，城乡居民医保各级财政补助逐年稳步提高，2022年度达610元/人。

在医保待遇上，2022年职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到87%和76%，年度支付限额（含大病保险）分别为80万元和62万元，普通门诊年度限额分别为1800元和230元，特殊门诊报销病种由25种扩大到56种。

肇庆市医保局探望注射诺西那生钠的脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿，这是70万每针天价救命药纳入医保降至3.3万元后，肇庆打出的首针。通讯员供图

在保障民生上，肇庆紧紧围绕“兜底线、织密网、建机制”的总体要求，全面落实100%参保、100%享受财政补助、100%享受待遇的医疗救助，并对全市约18万特困、孤儿、低保、贫困人口、低收入救助对象等困难群体全额资助参加居民医保；不断完善医疗救助制度，参保人员救助比例不低于80%（其中特困、孤儿为100%）。同时全面开展二次救助，进一步增强医疗救助托底能力。

推出惠民项目“肇福保”，构建多层次医疗保障制度

在新冠疫情下，人们对健康管理和健康服务愈发重视，对多元化、多层次医疗保障的需求也日益迫切。2021年来，肇庆市医保局坚持以党建为引领，推动党史学习教育与业务工作相融合，高标准落实“我为群众办实事”实践行动，全力推进“肇福保”惠民好工程，助力构建肇庆多层次医疗保障体系。

肇庆市医保局工作人员深入乡村协助群众激活医保电子凭证。通讯员供图

作为肇庆市首款普惠型商业补充医疗险，“肇福保”是在基本医保+大病保险+医疗救助三重制度下的另一重保障，可以在一定程度上解决老百姓患大病、重病医疗费用高和医保目录外用药的问题，减少参保人员因病致贫、因病返贫的风险。自推出后，社会反响强烈，群众口碑佳、认可度高。

高要区某居民医保参保人突发疾病住院总费用27万元，基本医保和大病保险报销15.1万元，个人需支付11.9万元，通过“肇福保”报销后，最终个人承担费用5.8万元。2022年4月，其向肇庆市医疗保障局赠送“肇福保惠民工程 情系百姓暖人心”锦旗，表示感激。

2022年，“肇福保”全市参保人数49.5万人（平均年龄为46岁，其中最小0岁新生儿，最大117岁百岁老人，带病参保人数28947人，占比5.9%），保费金额超7400万元，占基本医保参保人数12.01%。截至8月底，“肇福保”结算1938人次，总医疗费用25008万元，统筹基金+大病支付13927万元，“肇福保”支付2886万元，多重保障制度下，共减轻医疗费用负担比例约68%，其中“肇福保”人均赔付达1.48万元。

依托国家医疗保障信息平台，“肇福保”领跑全省，于2022年1月1日起，已实现市内定点医疗机构“一站式”联网结算，同时在全国二级及以上医院开通异地就医理赔“绿色通道”，最大限度简化报销流程。

完善医保路径，服务群众更有“医”靠

为推进医保服务标准化、规范化建设，不断提升经办服务质量，优化公共管理服务能力，2021年11月1日，肇庆市医疗保障事业管理中心正式运行并承接市本级的医保经办业务。截至2022年9月底，全市市、县两级医保经办机构已全部成立。这在一定程度上能够解决医保经办服务“难点、堵点、痛点”问题，如异地就医费用“报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累”等，确保医保改革更加惠民、医保服务更加便民。

深入镇村、社区宣传肇庆市首款普惠型商业补充医疗险肇福保。通讯员供图

肇庆市医保局还全力推进“智慧医保”、“互联网+医保”建设，开展“码上办”行动，让数据多跑路，让群众少跑腿。

2021年4月13日，肇庆作为全省第三批首个城市，高标准、高质量上线国家医疗保障信息平台，覆盖全市1000多家定点医药机构和400多万参保人，全面实现省内和跨省住院、门诊特定病种，以及省内普门和生育医疗费用“一站式”联网直接结算，打通群众服务“最后一公里”；陆续上线了国家医保服务平台APP、“粤省事”小程序、“粤医保”小程序和粤智助政务服务自助一体机，实现城乡居民参保登记、生育选点、门诊选点，异地就医备案等30个事项“跨省通办、省内通办”“掌上办、不见面办”。

医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证。目前，肇庆激活总人数322.69万人，激活率77.8%。随着医保电子凭证的应用场景不断扩大，参保群众“一码在手、医保无忧”的梦想，逐步成为现实。

打击欺诈骗保，守好“看病钱”“救命钱”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。其使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

肇庆市医保局联合定点医院开展关爱困难职工活动。通讯员供图

在打击欺诈骗保行动上，近年来，肇庆市医保局按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”总体思路，综合施策、多管齐下，营造了“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围。

在强化医保基金监管上，肇庆市医保局采取自查自纠、日常稽核、飞行检查、联合检查、交叉检查、社会监督、举报投诉、智能监控“组合拳”，着力提升医保基金监管效能，织密基金监管“安全网”。2021年，查处医保基金违规总金额1.26亿元，处理违法违规定点医疗机构173家，定点零售药店162家。2022年，全市共查处医保基金违规总金额超5000万元，其中自查自纠481万元，智能监管460万元，飞行检查4841万元。

三年来，肇庆市医保局以小切口撬动大改革，打好医保服务“组合拳”，办好群众“关心事”，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，树立“惠民医保”新标杆，打造“智慧医保”新高地，建设“放心医保”新典范，擦亮“阳光医保”新品牌，开创了肇庆医疗保障事业高质量发展的新局面。

（原标题《非凡十年｜肇庆市医疗保障的发展：从“病有所医”迈向“病有良医”》）

见习编辑 陈丽玲 审读 韩绍俊 审核 范锦桦