孕妇罕见大咯血几进“鬼门关”，多学科团队完胜“死神”！

这是一个与死神赛跑的故事。孕妇突发罕见致命性咳血，命悬一线。深圳市宝安区人民医院多学科携手与病魔争夺生命。两个多月来，经历千难万险，一个个惊心动魄的日子，数次与死神较量，最终换回患者的平安。“如果说，这是一个生命的奇迹，这个奇迹，是这里的所有医护人员创造的！”患者家属流着热泪，这样对记者说道。据了解，患者舒女士目前已基本脱离危险，正在稳定恢复中。

孕妇大咯血，生命危在旦夕

故事要从两个多月前说起。8月8日20:00左右，中期妊娠的舒女士因突然大咯血被送到宝安人民医院急诊抢救，当时鲜血从口、鼻内不断地涌出，因不能呼吸，出现面色紫绀，意识模糊，生命危在旦夕。

听到紧急呼叫，ICU值班医生陈铭林、王开琛携带纤支镜赶到急诊抢救室。当时，患者大口大口地咯血，声门难以显露，看不到主支气管开口，尝试用喉镜经口气管插管未成功，患者面临咯血窒息的风险。终于，陈铭林医师娴熟地用纤支镜引导下完成了气管插管！

随着气管插管接上呼吸机通气，患者的心率、经皮血氧饱和度渐上升至正常。暂时从鬼门关回来的患者被收入ICU继续监护救治。与此同时，正在外院会诊的ICU田方主任及余保军副主任赶回来参加救治。

血块堵塞气管致窒息，“上ECMO！”

虽然情况稍有缓解，但患者仍有持续的气道内出血，窒息有可能随时再发生。怎样尽快找到病因，成为后续进一步治疗的关键。

8月9日，医生向家属说明病情严重性，经协商同意进行介入治疗。在介入室，医生首先完成肺支气管动脉造影，影像清楚地显示右上肺及左肺存在大量来自非支气管动脉的其他动脉侧枝循环，有的粗大迂曲，有的细小，像一团乱麻；有的与支气管动脉相通，有的则直接长到肺里。这就是引起大咯血的元凶，且元凶可能不止一个。

介入科林堆贤主任及梅宝富医生在手术台上连续奋战近6个小时，艰难地封堵了部分血管。手术后，患者仍反复有气道内出血，量大时血凝块会堵塞部分支气管，极有可能出现咯血窒息。

介入科林堆贤主任及梅宝富医生在为舒女士行介入手术

8月11日，经反复讨论，决定再次行介入治疗。就在ICU王黎医生带着呼吸机、氧气瓶、纤支镜及监护仪将患者送到介入室准备手术时，呼吸机突然发生频繁高压报警、不能送气。王黎医生迅速作出判断：这是气道内出血，血凝块把气管导管堵了。他紧急进行纤支镜清理气道，但血凝块太大太硬，无法立即吸出，眼见患者经皮血氧饱和度从100%迅速降至0%，心率也迅速降至每分钟60次。这个心率在正常人是完全正常的，但在舒女士，就是心跳马上停止的预兆。

患者再次命悬一线！田方主任赶到介入室，接过纤支镜并用活检钳成功取出血凝块，患者恢复了部分气道通气，经皮血氧饱和度缓慢上升至92%左右，但呼吸机监测显示气道阻力非常高、心率快。

究竟何去何从？是在目前高压力呼吸机通气、患者随时可能再次窒息的情况下继续介入手术？还是冒着转运途中发生窒息的风险终止介入手术立即返回ICU？有没有更好的选择？患者生还希望可能就在医生的抉择之间！

危急时刻，副院长王立军赶到介入室，同田方主任一道分析患者病情，认为患者为致死性大咯血，已两次窒息，出血部位不止一个，可随时出血，引起第三次窒息，应立即在介入室行体外膜肺（ECMO）支持，相当于给患者安装一个体外的人造肺，能够保证患者体内的氧气供应。

有了明确的方案，ICU护士长冯丽琴统一协调，ICU护士杨明芳、胡国芳、肖展、陈镖火速就位，立即携带ECMO设施赶赴介入室。调试好机器、接好管路、立即循管，大家配合得有条不紊。从家中赶来的余保军副主任在田方主任的指导下，与陈铭林医生一道，从洗手、穿无菌衣、戴手套、铺巾、实时超声引导下置入ECMO引血管及回血管、连接人工膜肺到人工膜肺启动并开始运行一气呵成。患者经皮血氧饱和度稳定在95%以上，心率也渐趋平稳，重获一线生机，这是进出“鬼门关”的第二次。

多学科跨院协作，定下“救命”方案

在ECMO的保驾护航下，介入手术仍需进行。鉴于患者病情的复杂性和手术的紧迫性，宝安区卫健局及区妇幼保健院迅速展开协调，很快，深圳市第二人民医院的妇产科专家赵卫华主任、重症医学科专家冯永文主任、介入科杜端明主任等赶来助阵。医生们从下午5点奋战到晚上10点，将能找到的异常血管该栓塞的都栓塞了，以防出血。

市二院专家冯永文教授、赵卫华教授、杜端明教授为患者会诊

此次介入术后患者气道出血无明显增加，渡过一段短暂的、相对平静的几天。但患者病因未明，病情复杂、危重，且涉及社会高度关注的孕产妇，宝安区卫健局特别指示，尽全力救治。为排除遗传出血性毛细血管扩张症，介入科主任林堆贤团队又行肺动脉、肝动脉造影，请神经外科江先福、李旭医师行脑血管造影，均未见异常。据此排除了这一引起咯血的少见病因。

8月20日，田方主任联系广州医科大学附属第一医院、广州呼吸病研究所黎毅敏教授、介入科主任伍筱梅，与宝安人民医院王立军副院长及宝安妇幼保健医院朱元方院长一同进行“云”会诊，深入了解并分析患者所有的病历资料，讨论并制定诊疗方案。

云会诊

正当大家充满希望、提到嗓子眼的心稍放松的时候，“死神”再次敲门了。8月22日凌晨患者再次出现大咯血，气管插管再次被血凝块死死地堵住了，双肺没有一丝丝通气，“呼吸”完全依赖“魔肺”。为查获引起出血的元凶，决定再次行介入治疗，此次由亚洲完成肺血管介入手术量最大的广州医科大学附属第一医院介入科伍筱梅教授及任医民教授亲自上阵。整个手术历时9小时，细细的导管仿佛被施了魔法，在血管腔里“听话”地游走，仔细搜索、寻找那些“元凶”，从常见的双侧锁骨下动脉、乳内动脉、肋间动脉到少见的动脉如胃左动脉等，都用肉眼难以看见的（直径仅100微米）微粒栓堵。

广州医科大学附属第一医院介入科伍筱梅教授（左）、任医民教授（右）为患者行介入手术

70余天抢救，白肺终“复活”

接下来的日子，就是焦急的等待。因两个肺被血灌得满满当当，没有一点通气功能，但“年轻”血块脆，一钳就碎，因此必须等到血块变得“老”一点，方可动手取出。然而，ECMO不能无限期地工作，随时可发生导管相关的血流感染。几天后，田方主任开始用纤支镜去除气道内的凝血块，虽然患者出血量较之前明显减少，但依然有出血，且均堵塞好不容易才清理干净的支气管。此时患者仍为妊娠状态，且胎儿在一天天长大。患者上一次大咯血也是在妊娠时发生的，患者的肺内血管的异常生长与出血是否与妊娠有关？

8月26日，深圳市内妇产科、胸外科、介入科、重症医学科专家再次对患者进行会诊，认为患者的妊娠与大咯血存在相关性，且经过多次的介入射线及多种药物治疗，胎儿已经难以保全，继续妊娠对患者来说无益，于是决定手术取胎。

市、区重症医学、产科、胸外科、介入科专家会诊

众所周知，ECMO的膜是人工合成的，它在使用过程中需要持续肝素抗凝，不抗凝会带来人工膜肺的血栓形成和膜功能的丧失的风险，从而导致氧气“断供”，然而，终止妊娠手术需要切开子宫，抗凝无疑会带来出血的风险，。王立军副院长与田方主任及妇产科付清梅主任分析病情，权衡利弊，决定抓住主要矛盾，进行床旁严密的全血凝血功能监测，停用抗凝剂肝素，一旦凝血指标达到正常范围，立即携ECMO将患者转运至手术室行剖宫取胎术。

深夜，一场大战开始——带着ECMO的院内转运、带着ECMO的产科手术，在ICU、产科、麻醉科的通力合作下，成功！并成功过度到术后肝素抗凝而没有出现产后大出血。

患者虽然终止了妊娠，但气道内仍持续有缓慢出血，整个肺仍不能通气，气道内塞满了凝血块。ECMO需要抗凝，而气道内出血需要止血，不能抗凝，这又是一对矛盾。ECMO的抗凝与气道内的出血如何平衡？其间南部战区总医院ICU苏磊教授就该问题进行了会诊，提出以现代凝血检测技术“寻找ECMO抗凝与气道出血平衡点”的宝贵意见，并建议反复纤支镜清理气道血凝块以防止即将到来的肺部感染的发生。

南部战区总医院ICU主任、博士生导师苏磊教授会诊、指导治疗

此后的日子里，余保军副主任日夜守在患者床旁不停地监测患者凝血指标的变化，调整肝素抗凝剂量；田方主任则日复一日地用纤支镜清理患者气道内的血凝块。

用气管镜清除血块

肺的通气仍未恢复， ECMO的人工膜出现了血栓和膜功能下降，需要切断人工膜肺与人体连接的管路更换人工膜肺。此时切断人工膜肺与人体的连接管等于切断患者的生命线，稍有延迟患者就会因为缺氧即刻发生心脏骤停和脑损害。而不更换功能已经下降了的人工膜肺，自身肺又无法通气，患者同样会死于缺氧。

自古华山一条道。只能硬着头皮往前闯。在反复演练做好各种应急准备后，由王立军副院长和田方主任指挥，大家在十几秒内成功地完成了人工膜肺的更换，又让患者有惊无险渡过了这次危机。

为患者更换膜肺

9月15日，复查胸片可见患者双肺逐渐恢复通气，双肺开始复张。9月22日，气道内已未见明显渗血，双肺又逐渐恢复通气功能了。9月25日，成功撤除ECMO，呼吸辅助支持下患者的呼吸维持良好。10月15日，成功拔除气管插管，意识清楚，呼吸循环良好。

10月23日，当记者在医院采访到患者舒女士时，她已由ICU病房转到普通病房，目前正在进行进一步康复治疗，身体状态稳定。

谈到宝安人民医院，患者未婚夫感激之情溢于言表，称赞医生医术精湛、医德高尚。在最艰难的时候，陈铭林医生为他打气，说：“我们都没有放弃，你们就更不应该放弃！”在为昂贵的治疗费用着急时，医生说：“先救人，钱的事情后面再说……”

参加救治的院内外专家和医护人员们在得知患者已完全脱离ECMO和呼吸机，且神志清楚、脑功能未受影响后，都很激动。院外专家更是高度评价，认为这个病人能救过来，宝安人民医院创造了一个奇迹！

采访中，田方主任激动地说：“这个患者的成功救治，是多学科团队合作的典范，再次要感谢广州医科大学附属第一医院、南部战区总医院、深圳市第二人民医院、宝安区妇幼保健院和宝安人民医院各相应专科的专家大力支持和指导，感谢深圳市卫健委、宝安区卫健局及市、区妇幼保健院等相关部门领导的支持、关心、协调和指导。”最后，作为记者，代表患者家属向所有直接或间接参与救治的医务人员致敬，正是你们的永不言弃、无私奉献的高尚医德和精湛医术，尽管患者几度进出“鬼门关”，终于在这场 “拔河”中，完胜“死神”。

编辑 高原