学术｜医疗保障制度：从多元分割到逐步整合

■ 提要：从多元分割到逐步整合，从少数覆盖到全民覆盖，这是中华人民共和国成立70年以来在医疗保障领域发展的目标和路径。

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，强调要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。新中国成立70年来，我国在全民公共卫生、医疗和健康等领域不断探索和发展，较好地处理了政府与市场的关系，走出了一条具有中国特色的社会治理道路。

1949—1978年的医疗保障制度

在计划经济时期，城市的医疗保障体系包括以财政为主要责任的公费医疗，以及以企业为主要责任的劳保医疗。在农村，创立了集体与个人合作分担医疗费用的形式，表现为小范围内的集体保障。

公费医疗是城市中的一项重要医保制度，其覆盖对象主要是国家机关、事业单位的工作人员。1952年颁布的《中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和《国家工作人员公费医疗预防实施办法》以及1953年发布的《卫生部关于公费医疗的几项规定》，对公费医疗的实施进行了具体规定，标志着公费医疗制度的建立。公费医疗所需经费由国家财政拨款负担，国家确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，由财政统一拨给各级卫生主管部门统筹统支。公费医疗保障对象的门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费，门诊或住院中经医师处方的药费，均统一由医药费拨付。

劳保医疗是对城市企业职工医疗费用予以保障的制度。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》对企业职工所享有的劳动保险进行了具体规定，劳保医疗作为劳动保险的组成部分得以建立。劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业或资方负担，属于职工福利基金，在职工的工资总额中进行提取，列入企业成本，个人不需要负担。在工人与职员患病时，其所需的诊疗费、普通药费、手术费、住院费等医疗费用均由劳保医疗承担。同时，劳保医疗还覆盖了职工亲属，也就是说，工人与职员供养的直系亲属患病时，手术费及普通药费由企业或资方负担一半。

在农村，合作医疗经由农民群体的实践与创造得以产生。1955年春，山西省高平县米山乡建立联合保健站，最早实行了“医社结合”，建立了由社员群众出“保健费”的集体保健医疗费制度。同年11月在卫生部肯定了米山乡的经验后，这一做法在全国得到了推广。随着20世纪60年代国家对农村卫生工作重视度的提高，合作医疗制度在全国迅速铺开。农村合作医疗在全国范围内的普及为解决农村地区“缺医少药”的问题提供了实施办法。但农村合作医疗一直是一项农民自主探索的实践，国家层面的制度化规定较为缺乏。

1979—2008年医疗保险制度的探索与建立

改革开放后，为适应经济、社会的转型，提高医疗保障制度运行的可持续性，以多方责任分担为特征的社会化的城镇职工基本医疗保险制度在各地展开探索，最终于20世纪末在全国范围内建立。在城镇职工基本医疗保险建立之后，我国医疗保险逐步开始了全民化的进程，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生，初步确立了我国社会医疗保险的制度框架。

改革开放初期，部分地方政府和企业就已经开始了对传统职工医疗保障制度的改革探索，如采用医疗费用定额包干，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等。北京、四川等地区的部分行业从1987年起实施职工大病医疗费用社会统筹和退休人员医疗费用社会统筹。这些探索成为我国医疗保险制度改革早期的雏形。1988年，卫生部、财政部等八部门成立医疗保险改革小组，研究社会医疗保险改革方案并进行试点。1994年3月，国家体改委、财政部等4部门共同制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，提出试点建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险。同年11月，《国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》提出，从1995年开始在江苏镇江、江西九江进行职工医疗保障制度改革试点。1996年4月，国务院在总结试点经验的基础上，将医疗保障制度改革试点范围再次扩大，在56个城市推广。

随着职工医疗保障制度改革的不断试点，国务院1998年12月在总结试点经验的基础上，发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，以此为起点，我国进入了社会医疗保险的发展阶段。2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》正式提出建立新型农村合作医疗制度，将新型农村合作医疗制度定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。2007年国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出试点覆盖全体非从业居民的城镇居民基本医疗保险，以实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。这两项制度以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民为保障对象，均采取自愿参加的原则，在筹资来源上实行个人缴费和财政补贴相结合，保障水平以大病统筹为最初的设计定位。

2009年以来全民医保制度的发展与完善

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布标志着我国新一轮医药卫生体制改革的开始。在建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度的宏观架构下，全民医保制度也得到了新的发展和完善。

首先，在保障对象上，全民医保从制度全覆盖到人群全覆盖，真正建成了全民医疗保险体系。到2011年我国初步实现了全民基本医保。2012年的《政府工作报告》指出，2011年我国基本医疗保险覆盖范围继续扩大，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成。其中，城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.2亿，新型农村合作医疗制度在2008年基本实现制度全覆盖，2011年新农合参合人数达到8.32亿，参合率超过96%。此后全国基本医疗保险参保覆盖率稳固在95%以上。

其次，在保障程度上，保障水平不断提高。2016年《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。2012年8月国家发展和改革委员会、卫生部等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。国家医保局、财政部联合印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》指出，2019年城乡居民医保各级财政人均补助标准在2018年基础上新增30元，达到每人每年不低于520元。城乡居民医保制度整合，实行“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的政策。这一系列的政策，确保城乡居民医疗保险的保障程度得到较大改善。

第三，在保障层次上，逐步形成了多层次医疗保障体系。一方面，表现在城乡医疗救助制度从无到有，从城乡分立到城乡合并，为城乡居民建立了医疗支出的托底保障网；全面实施了城乡居民大病保险制度，保障城乡居民的大额医疗费用支出，进一步拓展和延伸了基本医保的功能。同时，商业健康保险等补充医疗保险不断发展，与基本医疗保险衔接互补、形成合力，成为多层次医疗保障体系的组成部分。

第四，在制度架构上，构建起城乡一体化的模式。以2016年1月国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》为标志，正式在全国范围内统一部署和启动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的合并工作，建立统一的城乡居民基本医疗保险，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，以统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”为整合原则。

中国医疗保险制度的经验总结

第一、医保制度从分割到整合，全民医保体系初步建成

我国医疗保障制度自诞生之时就存在城市和农村两条道路发展并行的轨迹。这一特征起源于计划经济时期并一直延续。一直以来，这种分割医疗体制包括公费医疗、省直单位医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等多项制度并存，即是最初针对不同人群的制度分项建立而非从顶层设计的角度统一构建全民医疗保险体系的体现。这成为制度碎片化的来源，也是长期以来公平性缺失的表现。全民医保实现之后，城乡居民医保的整合使得城乡一体化进程大大加快，医疗保险统筹层次的提高也使得制度内部的分割性降低。总之，从多元分割到逐步整合，从少数覆盖到全民覆盖，这是中华人民共和国成立70年以来在医疗保障领域发展的目标和路径。

第二、从个人缺位到责任分担，形成以社会统筹为主的社会医疗保险模式

医疗费用的分担方式和医疗保险的筹资方式背后反映的是医疗保险的责任主体和主体间的责任划分机制，最终表现为对医疗保险模式的选择。从费用分担与筹资方式的角度看，在我国医疗保险制度的演变过程中，参与主体以及主体间的责任从个人不承担到多方分责，形成了以社会统筹为主的社会医疗保险模式。我国城市的职工医疗保障体系设计经历了“个人全免费——个人少量负担——社会统筹+个人账户”的过程，反映的是个人责任的显现和财政责任的适当退出，其发展趋势是医疗保险基金筹资来源逐渐社会化，医疗保险责任主体及其分担机制逐渐稳定和明晰，并走向了多方责任分担的社会统筹模式。这一医疗费用分担和筹资方式的变化也说明我国职工医疗保险制度选择了以多方分责为主要特征的社会医疗保险模式。

第三、从单一到多层次保障体系，满足多元化医疗需求

医疗保障制度在70年的发展中，横向的制度架构逐步覆盖全民走向统一，同时随着经济和社会的不断发展、医疗服务技术的日益更新以及基本医疗保险“保基本”职能的落实，纵向的保障体系也渐渐走向了多元化和多层次，在基本保障以外建立起其他保障制度。随着经济社会进步、国家对民生重视程度的提高以及基本医保制度的发展，城乡居民医疗救助、城乡居民大病保险等带有兜底、再次补偿性质的医疗保障制度便应运而生，在基本医疗保险的主体架构之外发挥着托底和延伸的作用。此外，经济的发展、健康意识的提高和医疗技术的更新刺激了更多的医疗需求，保障这些多样化的医疗需求不属于基本医保的范畴，商业健康保险起到了补充保障、满足多元多层次医疗需求的作用。

第四、从集体管理到社会化管理，社会医疗保险的管理体制转型

与医疗保险制度实行社会统筹相伴随的是医保管理的社会化。劳保医疗的管理职能属于各个企业单位，即单位制的管理，公费医疗由财政统一管理，农村合作医疗的管理则由各个合作社承担。各项医疗保障制度的管理隶属于不同的机构，总体特征是附属于单位或集体职能的一部分。随着改革开放以来社会保障成为了一个独立于企事业单位之外的社会系统，医疗保障的管理职能也逐渐从企业、机关和村集体剥离，由独立的管理机构统一管理所有统筹区的医疗保险。但一直以来的一个问题是城镇医疗保险（职工和城镇居民）与新型农村合作医疗分属人力资源和社会保障部、卫生部两大管理机构，部门间的利益纠葛成为了阻碍制度统一的因素。2018年机构改革中，国家医疗保障局的成立整合了城镇医疗保险、新农合、医疗救助等管理职能，终结了医疗保险乃至整个医疗保障体系的管理分割局面。虽然当前医疗保障局作为政府管理机构仍旧是一个国家行政单位，还不属于完全意义上的第三方社会治理，但纵观整个中国医疗保障管理体制的变革过程，医保制度逐步走向法人化治理将成为可能。

（作者系广西师范大学政治与公共管理学院副教授）

编辑 秦天