家门口“降压搭子”“控糖搭子”上线！深圳社康成居民的慢病管家

深圳商报·读创客户端记者张妍通讯员深卫信

在深圳，慢病患者的“降压搭子”“控糖搭子”已在家门口就位。

依托国家慢性病综合防控示范区建设，深圳2017年实现全市慢性病综合防控示范区“满级”通关，由市区两级防治机构牵头，联合医院和社康组成管理联盟，对慢性病展开从筛查预警、治疗管理到预防把关的全流程覆盖。

截至2024年底，全市970家社康为72万高血压患者、33.7万2型糖尿病患者建立专属健康档案。通过定期随访与个性化管理，最近一次血压控制率达75.8%、血糖控制率64.1%。慢病高发的老年人更是社康“铁粉”，到签约社康就诊比例达68.15%（年内至少去4次）。深圳慢性病管理成效远超国标线，2019年重大慢性病过早死亡率仅4.59%，比“健康中国2030”目标（13.8%）低近两倍。

AI秒级开方

国家级代谢病管家把三甲服务打包到家

梧桐山脚下的罗湖医院集团莲塘街道社康中心，不仅是全省首家社区级国家标准代谢病管理机构，也是全市首个基层糖尿病并发症筛查试点。

“能挂上国家级牌子，全靠我们‘高开高走’。”社康主任叶睿说，2016年从莲塘门诊部转型，扛起周边5万居民全生命周期健康管理重任。这里统筹8家社康，服务6826名高血压患者、3042名糖尿病患者、7316名老年人，每项数据堪称全区最能打。

社康把三甲代谢病诊疗标准搬到社区，在罗湖医院集团糖尿病首席专家唐平指导下，家庭医生团队跟进个案管理。公卫医生陈茂坤说，眼底检查、糖尿病足评估已成这里常规操作，“糖友”每年能享受含胸片、眼底等14项的免费签约体检包。近3年，已完成糖尿病筛查3100多例，让许多早期并发症无处遁形。

社康还运用AI助手，秒级生成健康画像、开出个性化健康处方，体检报告出具时间从14天缩短到2天，且与三甲医院同质化。家住鹏兴花园的糖尿病患者郑女士说，每次挂号后，系统自动生成对比单，医生能一眼看清指标变化，调药更有谱。

糖尿病亚专长全科医生巫国彬更是凭借用心服务，成为全区签约管理效能积分状元，续签率高达80%，93岁的林阿婆自1998年就找他看病，跟了二十多年。

今年上半年，辖区近六成的65岁以上老年人已完成了健康体检，健康管理率提前半年冲刺70%全年目标。

数字“哨兵”一眼看穿“血糖过山车”

社康配上“专科智囊团”

在西乡福中福花园，广场舞C位孔阿姨常年以水果代餐，导致血糖飙升却浑然不知，直到智能穿戴血糖仪拆穿了餐后血糖骤升的真相。宝安中心医院福中福社康家庭医生团队迅速出手，指导她调整水果种类和食量，配合规律运动。短短几周，血糖回归正常，舞步更带劲了！

社康主任余汉兵说，以前靠患者自我感觉报数，医生管理就像盲人摸象。如今居民从社康带回智能设备，如糖尿病患者佩戴硅基动感24小时动态血糖仪，使用连续动态血糖监测检查项目的费用是816元，退休人员最高可享受医保2折报销优惠，个人只需自付不到200元。其他设备大部分可以押金免费租借。设备通过APP实时上传数据，医生和患者都能随时查看，让风险无处可藏。

这些数字“哨兵”让慢病患者在家门口就能享受无感化健康管理。2024年，社康用智能设备管理高血压患者2700人、糖尿病患者1300人，控制率达六七成。

福中福社康2020年成立全区首家慢病管理中心。为提升基层慢病管理能力，宝安中心医院建立了“一一六”医防融合团队，1名专科医生指导1家区域中心，带领6名亚专长全科医生，提升慢病管理规范率、控制率和患者的满意度；并推出“全专交换”计划，专科医生扎根社区一年，既摸透辖区疾病谱，又传授知识给全科医生；全科医生也要在专科进修一年。

目前，社康发现的高血压、糖尿病患者基本做到100%纳管，遇到急症或控制不佳的患者，凭社康转诊单、住院单排在医院最优先等级，一路“绿灯”，无缝转诊。

医院还为社康配备DR、CT等设备，搭配智能穿戴设备和全专团队，让居民90%常见健康问题在社区就能解决，“2024年我们诊疗量已达13万人次，今年预计突破14万。”余汉兵底气十足。

1米9大高个“无痛”甩掉大肚腩

社康成为慢病防控“前哨站”

黄亚飞是蛇口一家能源企业员工，身高1米9，却因久坐长出像孕六月的大肚子。他曾靠疯狂节食和撸铁减掉十几公斤，结果反弹后还重了3公斤，更被查出糖化血红蛋白超标，成了准糖尿病患者。

3月7日，他公司附近的南山区医疗集团总部海滨社康开出全区首家社康体重管理门诊，为他定制了一套无痛减肥方案：西医控血糖、防并发症；中医辨体质，开中药+埋线治疗；搭配快走、深蹲等碎片化运动。海滨社康医疗组组长柯琼冠说，养成健康习惯后，他的体重超3个月稳定在91公斤，代谢指标全部正常。

开业初期，门诊来的多是追求体型的职场女性。很快，像黄亚飞这样的慢病患者成了主流，目前在管的160多人中约三分之一是慢病患者。“很多‘隐形肥胖者’看似健康，实则暗藏危机。”柯琼冠透露，体重每降1公斤，收缩压可降1-2mmHg，舒张压可降0.5-1mmHg，许多临界值人士减重后就能回归健康指标。社康借鉴广东省中医院等方案，让全科医生掌握中西医结合减重技术，超八成患者3个月内实现月减重5%-8%。

作为国家体重管理年重点举措，南山区医疗集团总部已有9家社康开设体重管理门诊，还联动社区居民参加国家减重大赛。

据统计，全市已有142家医疗机构提供体重管理服务，其中85家社康，社康正通过管体重成为防慢病的“前哨站”。

（文中患者均为化名）