3月29日，广东省医疗保障局召开2023年全省医疗保障基金监管集中宣传月活动启动会，部署2023年全省医保基金监管集中宣传月活动。据悉，近五年来，全省各级医疗保障部门共检查定点医药机构16万多家次，处理违法违规6万余家，涉案金额约32亿元；查处违法违规参保个人1500多例，涉及金额1400多万元；向社会公开曝光违法违规案例4300多例。

据介绍，2023年医保基金监管集中宣传月活动旨在号召和鼓励全省医保行政系统、经办系统和定点医药机构以及广大参保人员，积极参与到规范使用医保基金、共同维护基金安全的宣传活动中来，促进广东医保基金的使用监管更加规范、更加安全。广州市医保中心代表、定点医疗机构代表、定点零售药店代表依次作表态发言，对开展医保基金监管提出意见建议。

该会议指出，全省各级医保部门陆续出台部门协同综合监管机制、欺诈骗保行为举报奖励机制、社会监督员制度，逐步推进信用监管体系建设；定期开展专项整治和飞行检查，加强典型案件曝光，注重以案释法，积极营造立体多样的社会宣传氛围等，已逐步形成“政府主导、机构自律、社会监督、个人自律”的医保基金综合监管体系，有力维护医保基金安全。

通过近几年医保基金日常监管、专项治理和飞行检查，以及医保基金专项审计，广东定点医疗机构主要存在以下几类违法违规使用医保基金问题：第一类即以诱导住院、虚假诊疗、伪造病历、虚构药品耗材进销存凭证等“假病人”“假病情”“假票据”手法明目张胆欺诈骗保；第二类为分解住院、挂床住院、超标准收费、重复收费、串换项目等违规使用医保基金；第三类是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方等造成医保基金浪费。

其中，第一类行为发生在基层或者民营医疗机构比率高。据了解，今年，广东各级医保部门将聚焦康复理疗、检查检验、心血管、血透等重点领域和重点内容深化专项整治，推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保，守好人民群众的“看病钱”。

该会议要求，全省医疗保障部门要通过多种形式，加强对相关政策措施的解读和工作进展成效的集中宣传；要拓宽宣传渠道，创新宣传手段，以定点医药机构、医保经办机构为宣传主阵地，通过进街道、进乡镇、进村社等形式广泛开展宣传；要积极开展警示教育，做到以案为鉴、以案明责，公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，用好正反两方面典型，强化警示震慑；要畅通举报投诉渠道，积极组织开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动，推动医保基金监管共建共治。

为动员社会力量参与医疗保障基金监督，国家医疗保障局制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》。其规定，自然人向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励。奖励金额按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。今年，广东将出台违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则。

（图片由广东省医保局提供）

（原标题《广东五年来处理违法违规定点医药机构6万余家，涉案金额约32亿元》）

编辑 张克 审读 韩绍俊 二审 许家宜 三审 王平