北大深圳医院智慧医保获全国大奖

11月5日，由国家医保局主办的2024年全国智慧医保大赛颁奖仪式圆满落幕。北京大学深圳医院“医保智航先锋队”的“智慧医保审核管理应用实践”案例经初赛、复赛和决赛层层选拔，从全国593个参赛团队中脱颖而出，荣获2024年全国智慧医保大赛二等奖。

智能算法应用能够让纷繁复杂的结算过程在数秒内快速完成，对各类医保数据进行精准监测分析，从而构建起覆盖全流程的数据化、智慧化医保基金安全体系。在此背景下， 智慧医保大赛应运而生，为医保管理工作注入创新活力。2024 年大赛规格创下历届最高标准，成为医疗保障领域的重要盛事。大赛吸引了来自各地各级医保部门、药品耗材招采机构、医药机构、企业、 高校、科研院所、学协会等各类机构的广泛参与。本次大赛以“数字中国智慧医保”为主题，从“数字技术助力医保服务、医保改革和医保管理”和“医保数据要素赋能百业千行”两个角度出发， 为各个参赛队伍提供了一个广阔的展示平台。大赛设置了智慧医保实践案例、智慧医保创新应用、医保数据要素赋能三大主题赛道，涵盖了医保领域多方面。大赛注重医保与科技的深度融合，通过专业评审和行业专家的深入指导，挖掘出一大批智慧医保实践案例和创新应用， 将更多新理念新技术引入医保改革、管理和服务领域，为医保工作创新实践提供了更广阔的发展平台， 推动了医疗保障行业的持续升级。

在本次大赛中，北京大学深圳医院组建“医保智航先锋队”积极参赛，以“智慧医保审核管理应用实践” 案例参与本次赛事“智慧医保实践案例”赛道的评选。参赛案例基于医保“三大目录”和医保政策执行落地要求，从医院管理实际应用场景入手，设计和研发 了智慧医保审核管理系统。该系统集成医生站、护士 站、手术室等业务场景， 实现对医疗服务项目、药品和耗材等费用的智能化常态化监控。系统具有政策规则强控拦截、出院费用审核前置医保结算、检验采样数据轮巡校验自动去重、强控拦截不合规记账、逐级穿透定位问题根源、频次锚定异常线索助力查找问题、 实时数据可视化等功能，构建了事前干预、事中监督、 事后分析的全流程精细化闭环管理模式。

据悉，历经三年的探索实践，北大深圳医院已落地实施“五位一体”智慧医保管理体系，对医院医保进行了全面优化。2023年，医院医保违规数、医保拒付率有所下降， 医保飞检负面问题得到提前干预和处理。同时， 医院能够为参保人提供更多更优质的医保服务。2023 年，医院门诊慢特病认定人次同比增幅36.15%， 医保就诊人次同比增长10% 以上，住院次均费用较2021年下降16.14%，患者就医负担和医保基金不必要支出有所降低。此外，医务人员对政策的依从性增强，医保日审异常数据下降70% 以上。

（受访方供图）

编辑 秦天 审读 吴剑林 二审 桂桐 三审 闻坤