“我们就搞不懂，企业明明为职工买社保，为什么医疗费却一分钱报销不了？”今年1月，中山市行政复议办公室接到中山某企业提交的行政复议。

经过研判分析、调查调解等工作，4月11日，社保机构最终同意支付部分医疗费用，事情得到解决。

事件回放

时间回到2022年7月28日。中山某企业员工陶某，因室内环境高温闷热导致热射病，引发休克及多器官功能障碍，需在ICU（重症医学科）住院抢救。

2022年9月15日，广东省职业病防治院出具了《职业病诊断证明书》，确认陶某所患疾病为职业性中暑。人社部门据此作出《认定工伤决定书》。

然而，陶某前往社保机构，要求报销治疗热射病（职业性中暑）费用时，却被告知《职业病诊断证明书》出具前的医疗费用由用人单位承担，社保机构不予报销。

于是，陶某提起了劳动仲裁，要求企业全额承担工伤治疗的费用。

但是，企业认为拒绝报销的合理性欠缺，并于2024年1月11日向中山市行政复议办公室提起行政复议。

行政复议，过程细致
成为省内类似案件指导依据

案件承办人霍泳贤在查看案卷材料后，认为此类职业性中暑属于急性疾病，不需要进行医疗期观察和长期治疗。

“虽然《职业病诊断证明书》出具的时间在治疗期之后，但诊断依据是2022年7月28日上班期间热射病的发病及治疗事实，发病时间确定且诊断成因明确，初步判断该案具有调解的可能性。”霍泳贤说。

鉴于此前广东省内并没有对《职业病诊断证明书》出具前产生的治疗费用报销的先例，为提高调解成功率，充分发挥行政复议高效便民的制度优势，承办人霍泳贤结合科室研判意见，积极与社保机构探讨，如何在制度设置初衷、保障参保人权益之间寻求最大公约数。

社保机构收到《提示函》且经与省人社厅、人社部沟通后，最终同意支付陶某治疗职业性中暑的费用。

“这起案件的有效调解，一方面减轻了企业的用工负担，另一方面节省了案件流转的时长。”企业负责人李先生表示。

此案顺利调解，是行政复议调解打造新时代“枫桥经验”的生动实践。“案件经办不再是一撤了之，而是更关注行政争议的实质性化解，通过解决一起个案，推动化解一批类案，形成解决一类问题的思路，使行政复议调解成果不仅停留在个案上，更要向社会治理效能转化。”霍泳贤表示，社保机构亦会将此次案件结果，作为日后对职业性中暑及急性职业性中毒类案件报销的指导依据和重要参考。

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编辑 范展颢 二审 王欣琳 三审 吴森林