深圳市七届人大五次会议于1月30日开幕。深圳市人大代表、广州中医药大学深圳医院党委书记张天奉带来关于构建医疗健康集团重大疾病（慢病）“防治康管”一体化新模式的建议。

深圳市人大代表、广州中医药大学深圳医院党委书记张天奉。（受访者供图）

2023年11月，福田区委区政府审议通过《福田区城市医疗健康集团高质量发展实施方案》，方案规划布局组建3个城市医疗健康集团，优化辖区医疗卫生服务体系，逐步实现卫生健康服务网格化、标准化、智能化。

张天奉介绍，这3个医疗健康集团分别由3家综合性医院牵头，比如广州中医药大学深圳医院医疗健康集团包括1家三甲医院、1家社区医院和30家社康中心。“如何发挥综合性三甲医院优势，为辖区居民提供高质量的医疗服务？这是老百姓关注的问题，也是医院着力要做的事情。”

中国疾控中心资料显示，过去四十年，我国死亡率趋势从传染病转向了非传染性疾病。以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病这四类疾病为代表的慢性非传染性疾病，导致的死亡人数占总死亡人数约88%，医疗负担占总疾病负担70%以上。如何把这四类重大疾病的防治工作做好？张天奉认为，构建医疗健康集团重大疾病（慢病）“防治康管”一体化新模式，可以在其中发挥积极有效的作用。

张天奉进一步解释，“防治康管”即疾病预防、疾病治疗、疾病康复和慢病管理。在疾病预防上，开展“HCF”模式，实施“医院、社区、家庭”健康共建项目，构建全方位全周期居民健康保障体系；拓展疾病筛查范围，对疾病早发现早治疗；在社康推广中医治未病适宜技术，逆转疾病的发展进程。

对于疾病治疗，张天奉表示，应定期选派专家到社康出诊，并在社康开展临床技能培训；一些专家号源、检查检验、住院床位预约权限也应向社康开放，让居民在家门口即可预约到医院相应的诊疗项目；此外，还应为大病和重病患者开设从社康直接转诊到医院的绿色通道。

疾病康复如何做到医院社康一体化？张天奉认为，一方面建立住院管床医生与社康医生全链条衔接机制，住院患者病情稳定后可以转诊到社区医院进行康复治疗，重大疾病患者出院后由社康医生无缝对接进行跟踪随诊；另一方面，建立更多家庭病床，把医院病床和家庭病床有机联动起来，实行医院和社康医护联合查房，提高家庭病床服务数量和服务质量。上述举措可以有效缓解三甲医院病床紧张的压力。

在慢病管理方面，张天奉建议，各医疗健康集团要为慢病患者提供“宣教－筛查－预防－治疗－康复－管理”的全周期、闭环管理模式；打通社康与医院、医院和医院之间的信息堵点，尽快实现全市医疗机构检查结果共享互认；设立慢性病联合门诊，组建1（全科医生）+1（专科医生）+1（公卫医师）+1（护士）的家庭医生签约服务团队；打造用户端“掌上健康管家”，让患者“一屏看尽”自己的健康指标，成为健康管理的第一责任人，这对于慢病的防治非常重要。

编辑 高原 审读 张蕾 二审 郑蔚珩 三审 张露锋