5岁女童异地就医报销难，深圳行政复议借助“外脑”为民解忧

近年来，我国基本医疗保险改革取得重大成就，至2021年底已实现跨省异地就医直接结算覆盖全国，异地就医备案实行“跨省通办”，异地就医更加便捷、高效，成为不少疑难复杂病症患者的福音。然而，目前异地就医报销通常执行参保地的政策，而非就诊地的政策，各地根据自身情况在医保目录和报销政策方面存在一定的差异。很多市民由于不熟悉异地就医报销政策，在参保地报销的时候时常遇到异地诊疗项目名称、类别、数量等不符合报销形式要求等问题，导致最终无法报销或只能报销少部分费用。

近日，深圳市人民政府行政复议办公室（以下简称“市复议办”）处理了一起异地就医引发的医保报销争议案件，在案件审理中采用专家咨询制度，这是深圳行政复议机关在医疗领域案件审理中首次采用专家咨询制度。医保部门的态度经历了“只能报销少部分”到“大部分都能报销”的大转变。

晴天霹雳：手术项目不在目录内，高昂费用无法报销

今年6月，市民卫先生（化名）在“i深圳”复议平台上提起“民告官”申请，以深圳市医疗保险基金管理中心（以下简称“医保基金中心”）为被申请人，向市复议办申请行政复议，要求医保基金中心为其女儿报销异地就医的费用。

原来卫先生属于非深圳户籍，女儿出生后即参加了深圳基本医疗保险二档，但 5岁的女儿自幼后背、臀部有巨痣，先天性有潜在恶变可能，所以自2019年起已多次进行扩张器的植入和取出等手术。今年3月份，卫先生又带着女儿到了北京，在非定点医院整形外科医院做躯干大面积巨细胞色素痣切除修复手术，一共支付就诊费用3万余元。

返深后，卫先生向医保基金中心申请报销前述就诊费用，医保基金中心经审核就诊资料后，作出了医保费用核准决定，仅核准部分手术费用约5000元，而对此次手术项目中费用较高的“穿支血管剥离术”和“皮瓣转移术”，则以不属于参保地医保目录范围内的诊疗项目为由不予支付。

卫先生认为“穿支血管剥离术”和“皮瓣转移术”是手术中的两个重要手术步骤，尽管这两个诊疗项目在名称上不能与深圳医保目录中的诊疗项目一一对应，但实质上应该属于医保目录报销范围。医保基金中心囿于医保目录范围，无法实现卫先生的诉求，但也告诉卫先生鉴于此类手术比较专业，可以向做手术的医生询问有没有别的名称，如果有可以重新上报核定。只是，卫先生再次求助于手术医生时，得知“穿支血管剥离术”和“皮瓣转移术”在医学上没有其他的名称。

想起女儿将来还要进行多次手术，就诊费用又大部分不能报销，卫先生心急如焚。在求助无门之际，卫先生发现医保基金中心作出的《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》中，告知他可以向深圳市人民政府申请行政复议。抱着“试一试”的心态，卫先生在“i深圳”复议平台申请了行政复议。

峰回路转：临床医学专家出具意见，复议机关解民忧

卫先生没想到的是，他提出的这宗行政复议案件，受到了市复议办的高度重视。市复议办还借助临床医学专家的“外脑”，为其解决了这一急难愁盼的问题。

市复议办受理了此宗行政复议案件后，认为此案争议的焦点主要在于“异地诊疗项目是否实质上符合参保地医保目录要求”这一事实认定。但这一事实认定显然需要极高的临床医学专业知识。然而，受限于专业知识和客观条件，案件的当事人并没有能力来证明这样的复杂专业问题。而复议机关面对此类专业性、技术性较强的疑难、复杂案件，亦需借助专家智库方可为民解忧。

于是，市复议办就该疑难、复杂案件召开医学专家论证会，邀请了深圳市三家三甲医院对口领域的多名临床医学专家，就该争议焦点发表专业意见。经过充分讨论，参会专家达成一致意见并出具了《专家论证会报告》，认定涉案“皮瓣转移术”项目和“穿支血管剥离术”操作与参保地医保目录项下的两项诊疗项目的医保名称实质相符。医保基金中心认可专家论证报告的结论，同意重新核定卫先生的报销申请，卫先生因此而撤回了行政复议申请。

一宗金额不大，但却关系民生、惠及民生的“民告官”行政争议，终于通过行政复议得到实质性的化解。

专业智囊：专家咨询成为制度，复议为民落到实处

近年来，随着行政复议化解行政争议主渠道作用的日益凸显，深圳市行政复议机关审理的复议案件类型日益丰富、领域不断扩展，审理难度也大幅提高。

该案件的审理不仅是对深入推进行政复议体制改革，建立健全行政复议专家咨询委员会制度的一次有益探索，同时也体现了行政复议机关在化解行政争议中整合调动资源的独特优势，借助专家智库提高了案件审理的专业性，合理合法地解决了人民群众的利益诉求，实现了行政争议的实质性化解，真正将“复议为民”落到实处。

（原标题《5岁女童异地就医报销难，深圳行政复议借助“外脑”为民解忧》）

编辑 黄力雯 审读 韩绍俊 二审 周梦璇 三审 朱玉林