糖尿病、高血压等慢性病患者在医院住院治疗，病情稳定出院后，仍需长期坚持规范用药。7月14日，记者在采访中获悉，为了更好地管好慢性病患者，深圳以“两融合一协同”为抓手，正在全市社康力推由全科医生+专科医生模式，试点开展“全专协同”家庭访视和会诊服务，让患者享受院前、院中、院后全病程跟踪管理。

67岁的林阿姨在宝安区中心医院内分泌科确诊糖尿病，住院治疗后，林阿姨的血糖逐渐稳定。在林阿姨出院前，该医院内分泌科护士长、糖尿病专干沈梅芳将林阿姨拉入了慢病管理“群聊”，这个群成员包括林阿姨、内分泌科专科医生、宝安区中心医院福中福社康中心余汉兵家庭医生团队。内分泌科专科医生将林阿姨的治疗方案和随访方案发给社康中心，林阿姨回到社区后，余汉兵家庭医生团队为林阿姨发放远程血糖监测仪，制定个性化治疗方案，定期跟踪林阿姨的血糖情况并提供用药指导。

每天早上8时，余汉兵医生到社康中心上班时，先打开血糖管理平台，查看签约患者的血糖情况。林阿姨用远程血糖监测仪测的血糖数值，会及时传送到血糖管理平台上。近日，余汉兵医生及时捕捉到林阿姨血糖的波动。“我给林阿姨打了一个电话，发现她最近没有控制饮食，高糖水果、米面吃得比较多，我们让她到社康做检查。”余汉兵医生说。“从住院到出院，都有全科医生和专科医生管着自己的血糖，这样的服务让我和家人觉得很安心。”林阿姨说。

林阿姨可以享受全病程跟踪管理，得益于深圳创新构建“两融合、一协同”的整合型医疗卫生服务体系。“两融合一协同”，即医院与社康融合发展的运行机制、医疗与预防融合发展的学科发展方式、全科与专科协同服务的分级诊疗模式。作为以“两融合一协同”为抓手深化基层医疗集团改革单位，宝安区中心医院内分泌科主任赵禹博士告诉记者，医院正在打造“居民－全科－专科”“家庭－社康－医院”的慢病闭环管理新模式，运营远程血糖管理中心，对糖尿病患者开展了院前、院中、院后全病程跟踪管理，降低糖尿病并发症及伴发病的发生率，减少医保费用支出，落实国家基层糖尿病管理指南规定的分级诊疗，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

对于部分“顽固”的慢性病患者，深圳正在试点开展“全专协同”，由全科医生、专科医生、全科护士及公共卫生医生组队到患者家中，为某个专科疾病开出最佳“药方”。57岁的李阿姨是一名“老糖友”，签约余汉兵家庭医生团队，李阿姨血糖总是控制不好。对于这种依从性差、管理效果不佳的“顽固”患者，余汉兵家庭医生团队和内分泌科主任赵禹博士敲开了李阿姨的家门，全科医生+专科医生一起为李阿姨面对面诊疗。李阿姨和家人意识到糖尿病的并发症后，从社康转到医院治疗，空腹血糖基本达标，目前血糖控制较好。“全科专科协同管理实践，使得社康、基层医院以及三级医院分工协作，将患者共同管理好、随访好，尽量让患者少花钱，少得病。”赵禹博士说。

（原标题《社康推广“全专协同”家庭访视和会诊服务 慢性病患者可享受院前、院中、院后全病程跟踪管理》）

见习编辑 陈桥魁 审读 刘春生 审核 郑蔚珩