分级诊疗改革是新时期医改工作的重中之重。

医联体的建设是促进分级诊疗改革落地，提升医疗服务体系整体效率的重要手段。

2017年4月26日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出2017年全面启动多种形式的医联体建设试点。

在医改上，福田勇于探路。以民生为根本，以健康为中心，通过改革推进卫生强区和健康城区的建设。

2014年8月，福田区在全市率先启动区域医联体建设。经过两年多的努力，已组建成由三级医院中山大学附属第八医院牵头，其他4家区属医院、67家区属社康中心、30家社会医疗机构协同合作的医联体，实现医联体内优势资源共享，医院和基层医疗机构就诊无缝对接，为分级诊疗搭建框架。

2016年7月，该区以医联体为基本架构，以高血压和糖尿病为突破口，在全市率先启动了分级诊疗的改革，推动医疗卫生服务重心下移、资源下沉，逐步形成“以居民健康为中心”的分工协作体系，引导居民逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医习惯。

近日，福田又出台了《福田区公立医院综合改革实施方案》，创新地打造福田特色医联体和分级诊疗的“升级版”，进一步整合辖区医疗资源，完善医疗服务体系，建立合理有序的分级诊疗制度，为居民提供全方位、全生命周期的卫生和健康服务，促进基本医疗卫生服务公平性和可及性。

5月11日，市卫计委主任、市医改办主任罗乐宣率队到福田区调研医改，对福田改革方案给予高度肯定，认为方案有几个亮点：一、区域联动，整体考虑市属医院、区属医院参与医疗联合体的建设。二、注重家庭医生服务引导机制建设。三、注重公共卫生服务机构参与。四、注重依托信息化手段。

“六个整合”建立“六个共同体”

福田区卫生计生局局长董宏伟告诉记者，世界发达国家卫生事业发展的经验证明，健康水平的提高只依赖建设医院特别是大型医院是行不通的。医院越大其可及性、便捷性越差，收费也随之水涨船高。只有把基层医疗、社区医疗做好了才是事半功倍之举。这是一种世界性的趋势与共识，我们应该要强基层，建社康，发展社区医疗，优质医疗资源应当从医院走出来，下沉到社康去。

“我们认为，分级诊疗的说的是‘分’，但做的是‘合’，即整合有关资源提供更科学、高效、优质的医疗服务。”董宏伟介绍说，“因此，我们在以往工作基础上，以‘六个整合’为核心理念形成‘六个共同体’，制定《福田区分级诊疗实施方案》，全面推动分级诊疗工作。”

一是医院社康整合，形成服务共同体。通过医疗联合体、多学科质控中心、双向转诊平台、学科联盟、专病质控小组等，使医院和社康中心、大医院和小医院形成“资源共享、优势互补、无缝对接”的服务共同体。

二是医患角色整合，形成健康共同体。通过家庭医生签约服务制度，把医生和患者串联起来，推行“1+N”一站式服务模式，赋予全科医生更多的医疗卫生服务调配权，患者所遇到的健康问题均可由全科医生协调解决，建立起和谐、友好、紧密的医患关系，形成健康共同体。

三是全科专科整合，形成学科共同体。通过建立学科联盟，把社康中心的全科医生和医院的专科医生串联起来，通过学科的纽带打通行政手段无法打通的条块壁垒，通过双向转诊的方式，形成互为前提的诊疗模式，整合成了学科共同体。

四是服务质量整合，形成质量共同体。通过成立多学科质控中心，对各级医疗机构实行专业化的整体医疗质量管理，及学科联盟、专家下社康等方式，加强对医务人员的专业培训，实现“同病同治”、“同治同质”。同时，通过配齐58种“两病”常用药，保障患者的用药连续性，赋予患者“零”差别的就医体验。通过加强质量控制，使不同医疗机构整合成了质量共同体。

五是临床公卫整合，形成专业共同体。实施分级诊疗的同时加强“两病”的慢性管理，以65岁以上老人为重点人群，开展免费健康检查，建立健康档案，使老人进入一站式健康管理，并在信息系统中建立“高血压”、“糖尿病”模块，进行连续性的健康服务，既推进了医养结合，也弥补了临床与公共卫生的断层，使医疗与公共卫生整合成了专业共同体。

六是医疗医保整合，形成利益共同体。通过诊疗同质化和用药连续性，引导患者向基层回流，患者在社康中心可享受七折医保药品优惠，同时通过减少大医院的普通疾病或是慢性病人的数量，节约医保费用。实现了患者、医院和医保的三方共羸，医疗医保也整合成了利益共同体。

“六个到位”解决“六大难题”

福田区在“三医联动”并未完全到位的前提下，强化政府办医责任，通过“组织保障到位、责任分工到位、药品配备到位、信息化衔接到位、人员培训到位、宣传督导到位”等“六个到位”，形成了分级落实机制、“1+N”一站式服务机制、上下联动机制、宣传引导机制、评估考核机制、激励机制等“六个机制”，建立了具有福田特色的“政府主动、机构能动、医生乐动、患者喜动”的多方共赢分级诊疗模式。

福田以其独有的方式，打出了一套改革组合拳，有效地解决了分级诊疗中面临的“六大难题”。

一是群众自愿问题。分级诊疗改革的前提是“坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊”。如何让群众愿意到基层首诊？福田区在实施分级诊疗过程中，通过深化家庭医生服务，推行“1+N”一站式服务模式（“1”指1名全科医生，“N”指专科医生+公卫医生+健康管理师+心理医生等），使患者在社康中心即可享受到综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗“一站式”服务，同时，还可以享受到医院的“四优先”服务，通过自愿签约服务，对患者提供更方便、优质的基本医疗和健康管理服务，引导患者主动向基层医疗机构回流。

二是医生下沉问题。为更好地推动优质医疗资源下沉，福田区在原来“专家下社康”工作的基础上，通过在社康中心建立医生工作室，并配备了一般的医学检查设备，实现“社康检查、医院诊断”，同时，打通政策瓶颈，为医院的医生建立了专门的收费通道，即医院的医生在社康中心坐诊可以按在医院的收费标准进行收费，在确保医院的医生利益不受损的情况下，利用医院医生的“专家”效应，吸引更多的普通疾病或是慢性非传染性疾病到社康中心就诊，增加医生的劳动报酬，从而更加激发医院医生向社康中心下沉。

三是全科专科问题。全科医生的全面诊疗和专科医生的专科诊疗在工作思路上的不同，这也是导致社区居民为社区健康服务信心不足的主要原因，为此，福田在推进分级诊疗过程中，有针对性地提出了“1+N”一站式服务模式，很好地融合了全科医生和专科医生的优势作用，发挥了“1+1>2”的整合作用，使患者在社康中心就诊过程中，即可以享受到整合式医疗卫生服务，这也是对“生物-心理-社会医学模式”的现代医学模式的最好实践，有助于促进人的全面健康。

四是基层能力问题。为提升社康中心的服务能力，在硬件上，福田区一方面通过主动回购、政府授权新增等方式提高社康中心业务用房自有比例；另一方面，在市区两级财政的支持下，先后投入专项经费3753万元用于社康中心基本设备标准化配置，推动社区卫生服务的标准化建设。在软件上，加快推进社康中心人才队伍建设，每家社康中心全科医生配备平均达到3.8名，数量位居全市前列；同时，与欧洲医学教育联盟合作，建立与国际接轨的全科医生培养训练模式，并与香港大学深圳医院合作，建成全科医学临床技能中心和4家全科医学进修基地，强化全科医生的规范化培训。另外，通过组建医疗联合体、多学科质控中心、学科联盟、专家工作室等，提高社康中心的诊疗能力。

五是患者利益问题。福田区以“方便”、“便宜”、“同质”为根本点，切实增强自愿社区首诊患者的利益效应。

首先是方便，福田区通过“1+N”一站式服务，使患者享受团队式服务；通过专家下社康、专科医生工作室等，满足群众在社康中心看名医或专科医生的就医需求；通过“四优先”服务，提升通过社康中心上转的患者的就医体验。

其次是便宜，患者在社康中心就诊，可以按社康中心的收费标准进行付费，药品“零差价”和社康中心七折优惠主动让利于民。

第三是同质，通过学科联盟、质控小组，为社康中心提供技术支撑，并通过配齐58种常见药品，保障了社康中心与医院的诊疗标准的一致和用药的连续性，解决“两病”患者的后顾之忧。

六是机构积极性问题。上转容易下转难，这是分级诊疗的最普遍现象。当前各级医疗机构医保付费和医疗价格无实质差距的前提下，福田区通过财政激励机制做“加法”。该区设立分级诊疗专项经费，并设定工作量当量指标，鼓励上级医疗机构把恢复期“两病”患者向社康中心转诊，对成功下转患者的专科医生、医院和接收的社康全科医生各奖励2个标准服务量，从而充分调动医院与医生的工作积极性。

“七个做实”分级诊疗已见成效

在分级诊疗改革中，福田区坚持“七个做实”，即做实医联体搭建分级诊疗框架、做实社康中心构建基层服务网络、做实“三名工程”实现“大病”不出区、做实质控中心实现医疗质量“同质化”、做实“内涵”建设实现社区首诊、做实信息化建设为互联互通未雨绸缪、做实经费拨付方式改革为分级诊疗提供财政保障，引导医疗资源下沉，建立健康“守门人”制度，从源头解决居民健康需求，不断夯实分级诊疗基础。

自2016年7月福田区大力推进分级诊疗工作以来，取得了三个明显成效：

一是实现社康首诊人数激增。2016年7-2017年4月，到社康中心就诊的高血压、糖尿病患者较上年同期大幅增长，高血压同比增长17%，糖尿病同比增长17.5%，居民对社康中心的信任度不断增加。

二是实现“两病”管理人数激增。2016年7-2017年4月高血压、糖尿病规范化管理人数分别增加4428人、2045人，较2015年7月-2016年4月增长的高血压565人增长8倍左右、糖尿病685人增长3倍左右，提高“两病”的发现率和管理率，为全面健康管理奠定了基础。

三是实现下转“零”突破。截止2017年4月，“两病”患者由医院下转社康共2460人次，之前为“零”，打破转诊“只上转、不下转”的僵局。

编辑 曹亮