医生视角 | 共同的困境

她42岁，两次自然流产史，现第三胎孕24周。“珍贵胎儿”无疑。到口腔科就诊的唯一原因是牙龈出血两周，只需要最简单的处理。此前自行使用凉水止血有效，所以未就诊。但一天晚止血失效，彻夜未眠，凌晨三点呼叫救护车往市内某大医院看急诊。天亮后等在我的诊室门口，护士告诉我，孕妇的丈夫没来。我知道她是在警示风险。

孕妇的口腔治疗涉及口腔疾病、妊娠安全、夫妻的生育权以及双方家长的意见表达权，其结局牵涉到医生、患者和胎儿的医学及法律的复杂关系，枢纽是医学伦理学，也就是说该不该处理？该咋处理？实际上，牙龈出血不过是个常见情形，治疗方法也成熟有效。但是，这个方法是基于非孕妇患者基础上研究出来的，而且，所有参与研究的患者都是知情、同意的牙龈出血志愿者，这样就充分满足了医学伦理学原则。

如此严格的管理有其历史原因，1946年一些纳粹医生进行的骇人听闻的实验，导致了第一套国际上认同的人类医学研究的守则《纽伦堡法典》的产生。其中准则被纳入了《赫尔辛基宣言》，最近一次再版是2000年。这些守则着重于四个主要原则：尊重研究者潜在参与者的自主权，危害的风险，研究的价值和质量以及正当性。可以说，现代医学治疗的每一次实质性的进步，都是建立在这样的基础之上。没有这样的研究作基础，任何一名受过良好训练的医生都不会给出肯定的回答。但是，在孕妇面前，要求却是万无一失。

患者有治疗意愿，医生有治疗能力，胎儿却没有任何表达，成为沉默的潜在受害者，而代为行使胎儿权利的各方，出于各自不同身份和角度，表达出来的要求，足以编织起一张五光十色的网络，将医患双方陷于其中进退两难。孕妇治疗口腔疾病，与其说是治疗问题，不如说是胎儿潜在风险问题。也就是说，任何针对孕妇的治疗必须评估对胎儿的潜在危害风险，在这位高龄孕妇及其珍贵胎儿面前，矛盾尖锐凸显。该女士从半夜看急诊，到一大早来堵妇幼保健院口腔科医生的门，强烈表达了患者的需要，然而，这个天经地义的要求，却让全世界口腔科医生都无法回避一个窘境：如何评估胎儿的潜在风险？现行效能最高的评价方法是随机双盲对照研究，也就是将相当数量，志愿参与研究的怀孕且牙龈出血患者，分成了两组，分别以安慰（无医学）处理和医学处理。参与治疗的孕妇和医生均不知道自己或者自己处理的对象属于哪一组，由结果来判定，治疗与否或者哪一种治疗对胎儿有风险，或者风险大小。

走笔到此，可能所有的读者都会得出答案，这个严谨的科学研究永远也没法实现，因为所有求医的孕妇都是为了胎儿安全而来，而这个实验却把牙龈出血妈妈腹中胎儿，有意识陷于一种不确定风险之中！一个巨大的伦理学悖论，由没有牙龈出血的胎儿，无声地提了出来：医生和妈妈在试图改变我的生存环境，而没人能确定这个改变肯定是良性的。1959年，西德各地出生过手脚异常的畸形婴儿。伦兹博士对这种怪胎进行了调查，查明畸形的原因是孕妇服用的“反应停”，使人们大为震惊。每个人都看得出来，没有严谨科学研究作基础的医学实践，在迫不得已的情况下，出于公益，却可能导致灾难。于是，当1996年首次报道了孕妇牙周炎（牙龈出血是其首发症状）与早产和低出生体重儿的潜在关系时，立刻把口腔科医生逼到一个被迫选择的面前。然而，没有随机双盲研究作基础，无论做了多少孕妇口腔治疗，都没办法保证下一例孕妇的口腔治疗安全。

我尽可能通俗地告知了上述内容，同时告知我们处理过口腔病的孕妇，到现在为止并未发生意外，并提请她与丈夫商量。准妈妈出去打了好一阵电话。良久，回来问了我三个问题：用救护人员在救护车上给她咬住的器具能不能止血？不行！用看急诊医生用的棉球压迫行不行？不行！用运动员嘴里戴的牙套能不能止血？不行！

次日，这位孕妇由其他医生完成了治疗。当我在走廊里遇到她，昏暗的光线依然遮不住她惊恐的眼神。我安慰她：“出血肯定会好转，但是，你这种情绪，不论做不做治疗，对胎儿都是不利因素。”

编辑 陈冬云