权威访谈｜市医疗保障局局长吴红艳：构建以促进健康为导向的创新型医保制度

40年筚路蓝缕，40年栉风沐雨，跟随着特区发展的脚步，在深圳市委市政府的领导下，深圳医疗保障工作始终坚持以人民为中心，锐意进取，先行示范，筑牢织密医疗保障网，逐步建立起多层次、一体化的全民医疗保障体系。

习近平总书记在深圳经济特区建立40周年庆祝大会上指出：“要从人民群众普遍关注、反映强烈、反复出现的问题出发，拿出更多改革创新举措，把就业、教育、医疗、社保、住房、养老、食品安全、生态环境、社会治安等问题一个一个解决好，努力让人民群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。”

站在新的起点上，深圳市医疗保障局将如何再启航，谋划下一步的重点工作？市医疗保障局党组书记、局长吴红艳接受本报记者专访表示：“习近平总书记的重要讲话为我们指明了前进方向。我们将在深圳市委市政府的坚强领导下，牢固树立以人民为中心的发展思想，永葆‘闯’的精神、‘创’的劲头、‘干’的作风，逐步建立起以促进健康为导向的创新型医保制度，推进医疗保障工作更高质量发展。”

吴红艳

谈医保公共服务

业务下沉至社区 全市服务网点增至584个

记者：在深圳经济特区建立40周年庆祝大会上，习近平总书记提出，要不断推动公共资源向基层延伸，构建优质均衡的公共服务体系。《中共中央 国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》和《深圳建设中国特色社会主义先行示范区综合改革试点实施方案（2020-2025年）》提出：利用全国一体化政务服务平台实现医保政务服务一体化办理。

我们了解到，在推动医保公共服务下基层方面，深圳已经先行先试，医保窗口业务全面进驻区、街道政务服务大厅、社区党群服务中心，打通医保服务“最后一百米”。请您介绍一下这方面改革的情况。

吴红艳：目前，深圳基本医疗保险参保人数已经突破1600万，生育保险1300万、重特大疾病补充医疗险780万，用人单位接近80万。过去，医保业务都是专厅、专窗办理，办事网点比较少，存在一号难求的现象。我们把解决用人单位和参保人办事难问题作为医保局成立后推进的第一项工作。

首先，我们把窗口搬到网上，所有医保业务都可以网上办、自助办、全流程网办。其中，参保群众办理频率比较高的事项是医疗费用现金报销、异地就医备案和个人信息查询这三项。医疗费用现金报销可以在网上提交申请，初核通过后邮政部门上门收取发票、费用清单等纸质材料；异地就医备案网上秒批；个人信息可以通过深圳医保微信公众号查询。此外，我们在一些医院、社康、社区党群服务中心部署了1248台医保自助服务终端机，也可以办理医保业务。

深圳的医保业务已进驻全市7个区级政务服务大厅、75个街道政务服务大厅、502个社区党群服务中心。

既然网上办已经这么方便了，为什么还要下沉到区、街道、社区政务服务大厅？因为，医疗保障具有特殊性，看病就医需求最大的是老年人，不少老年人不会上网、不会使用智能手机，眼睛也不太好，因此，我们要让有需要的群体线下就近办。

截至2020年底，深圳的医保业务已进驻全市7个区级政务服务大厅、75个街道政务服务大厅、502个社区党群服务中心。医保服务网点从机构改革前的33个增加到现在的584个，增加了近17倍，窗口从48个增加到1300个，增加近26倍。

谈医疗保障体系

构建多层次医保体系 提供全方位保障

记者：让百姓看得上病、看得起病、看得好病，是夯实民生之基的重点所在，也是深圳医保的工作之重。能否介绍一下，深圳医保为参保人提供了哪些医疗保障呢？

吴红艳：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。深圳经济特区发展40多年来，已经逐步建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展，全覆盖、多层次的医疗保障制度体系。

首先，基本医疗保险发挥着主体作用，目录内可以报销90%，退休人员可以报销达到95%，最高的限额是76万元。生育保险为职工和用人单位提供生育保障，符合规定的职工生育医疗费用可以全额报销，生育保险基金可向用人单位发放生育津贴，用于支付职工产假期间的工资。

其次是补充医疗保险，目前深圳有地方补充医疗保险和重特大疾病补充医疗保险。地方补充医疗保险在基本医疗保险报销以后再梯次减负，最高可以报100万元；重特大疾病补充医疗保险是在经过前面的梯次减负以后再次减负，个人自付的住院部分超过1万元以上的，可以再报销70%。

然后，医疗救助发挥兜底作用，对经过三重报销的参保困难群众自付费用再次报销80-100%，年度最高支付限额15万元。

医保部门同时还非常注重推动与基本医疗保险相衔接的商业健康险的发展。2020年9月1日，深圳市医保局牵头推出专属医疗险政策，首款产品“专属团体医疗险”上线4个多月投保超过100万人，每天不到1块钱，除再次梯次减负以外，还可报销住院期间和住院前后发生的医保目录外费用、20种目录外特药费用、质子重离子费用等，最高保障限额300万元。

在今年1月12日，第二款产品“专属重大疾病保险”正式上线，对28种重大的疾病进行保障，符合健康条件的0至69岁深圳基本医保参保人都可以购买。

此外，预计在今年的10月，我们还将推出被称为社会保障“第六险”的长期护理保险，对长期失能失智的参保人提供基本生活照料服务和相关医疗护理服务，为深圳"老有颐养"提供医保贡献。

通过这样多层次的、互相衔接的梯次减负，极大减轻了看病负担，为提振信心、促进消费提供了保障。

谈创新型医保

先行示范构建以促进健康 为导向的创新型医保制度

记者：先行示范区建设意见和综合改革试点方案对深圳提出，“加快构建以促进健康为导向的创新型医保制度”，对深圳医保提出了更高定位、更高要求。请问深圳医保在促进健康方面做了哪些工作，有什么进一步打算？

吴红艳：这是党中央文件中第一次提出加快构建以促进健康为导向的创新型医保制度，并把这个任务交给了深圳。一年多来，我们也进行了一些探索：

在需求侧，也就是参保人，我们对签约家庭医生的高血压、糖尿病患者医保用药实行差异化报销政策，签约的统筹基金报销80%，未签约的报销50%，引导群众在药费负担降低的同时，接受家庭医生的慢病健康管理服务。一年时间，签约家庭医生的“两病”参保人数接近翻倍。家庭医生在前端管起来，减少发病率减少并发症，提高居民健康水平的同时也降低了疾病费用负担。下一步，我们将“两病”的差异化报销政策逐步扩大到更多适宜的慢性病种。

深圳创新基金监管方式，持续加大对医保基金监管力度。

在供给侧，我们重点针对提供健康服务的基层社康机构推出了一些政策：

一是让参保人真正感受到社康看病“便宜”，愿意到社康看病。首先，一档参保人在社康看病打七折，即统筹基金支付30%，个人账户支付70%；社康的诊疗价格是三级医院的80%，两项政策叠加，意味着同样的诊疗项目，参保人社康就医费用是到三级医院就医费用的56%。

二是支持中医进社康。去年8月起，对适宜在社康中心开展的71项中医针灸类项目纳入医保打“七折”范围。

三是对基层医疗集团实行“总额管理、结余留用”医保支付政策，把基层医疗集团签约参保人健康水平的提升结果作为重要绩效考核指标，引导其主动将优质医疗资源下沉到社康中心，做好签约参保人的健康管理和促进工作。

接下来，我们将深入贯彻学习习近平总书记在深圳经济特区建立40周年庆祝大会上的重要讲话精神，按照市委市政府的决策部署，以“一个中心、两侧发力、三医联动”的思路，把“规划图”转变为“施工图”。

“一个中心”就是始终坚持以人民健康为中心，将促进健康的理念贯彻到医保政策制定实施的全过程，进一步完善多层次的医疗保障政策体系，彻底解决群众在看病就医方面的后顾之忧。“两侧发力”就是分别从供给侧和需求侧发力，同步改革，相互牵引，形成更高水平的动态平衡。“三医联动”就是发挥医保支付的杠杆作用和药品耗材集中带量采购的引领作用，推动医保、医疗、医药三医联动，推动更多的系统性、集成性的改革。

谈疫情防控

主动出击全力以赴 打赢疫情防控保卫战

记者：在这场突如其来的新冠肺炎疫情当中，深圳医护人员不畏危险，坚守抗疫一线。深圳医保也是迅速反应，主动出击，充分发挥了医疗保障的作用。您能介绍一下当时的情况吗？

吴红艳：习近平总书记强调：要把人民群众生命安全和身体健康放在首位。疫情就是命令，患者的救治容不得一点迟疑。深圳医保迅速反应，落实到位，为新冠肺炎患者救治和抗击疫情全方位保驾护航，贡献深圳医保力量。

一方面，零负担保障患者放心就医。对确诊和疑似新冠肺炎患者全部实行先救治、后结算，医疗费用不受医保目录限制，门诊费用按照住院比例支付。患者全部治疗费用在医保支付后，个人负担部分由财政全额补助，患者零负担。在全省率先将发热门诊的核酸检测、肺部CT等筛查项目临时纳入医保基金支付范围，保障“早发现、早诊断、早治疗”。医保报销比例93.8%，超过67%的全国平均水平，最高报销119.5万元。

另一方面，双重预付保障医疗机构全力救治。除按常规向全市定点医药机构拨付15.06亿元作为日常周转金外，建立医保疫情防控专项预付金拨付机制，定向支持相关医疗机构开展救治和疫情防控，共拨付1.14亿元。其中，2020年1月26日大年初二就向负责集中收治的市三院拨付了首笔医保疫情防控专项预付金，累计拨付4005万元，起到"定心丸"作用；支持发热门诊重点医院开展门诊筛查，对每家医院拨付150万元；支持社区三人小组开展工作，对每家社康中心拨付5万元；支持患者的康复后继续治疗，对南方医科大学深圳医院禾正院区等2家医院拨付960万元。

与此同时，协调解决紧缺药品供应保障问题。建立紧缺药品医供需信息采集制度，允许医疗机构应急线下采购紧缺药品，紧急协调采购疫情防控应急药品8000余万元。

在复工复产阶段，深圳医保最大力度为企业减负，帮助企业渡过难关。实施5个月期的减半征收基本医保、免征地方补充医疗保险单位缴费政策；减征、免征结束后到2021年4月对基本医保一档单位降低缴费费率1个百分点；允许受疫情影响企业延缓缴纳医保费，不影响员工医保待遇。2020年全年累计惠及参保企业近80万家，为企业减负约90亿元。

发展成就

筑牢织密医疗保障网 深圳医保绘就民生幸福底色

2019年，深圳市医疗保障局肩负改革的重任，挂牌成立。两年来，在深圳市委市政府的正确领导下，深圳医疗保障工作始终坚持以人民为中心，锐意进取，先行示范，筑牢织密医疗保障网，逐步建立起多层次、一体化的全民医疗保障体系。全市医疗保障水平进一步提升，百姓的获得感、幸福感、安全感不断增强。

多层次医疗保障制度体系更加完善。进一步完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展，全覆盖、多层次的医疗保障制度体系，通过梯次减负，极大减轻了看病负担，为提振信心、促进消费提供了保障。医疗救助首次实现市级统筹，全市约3500名救助对象按规定全部资助参保，救助对象年度内累计救助限额15万元。为深圳参保人量身定做的“专属医疗保险”包括医疗费用报销型的"专属团体医疗险"，以及定额给付型的“专属重大疾病保险”，都是我市基本医疗保险制度的有力补充，可满足参保人多样化的健康保障需求。

医保支付机制更加精细化。稳步推进国家按疾病诊断相关分组（DRG）试点，获批国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点，推进建立多元复合支付制度。全面实施基于大数据的按病种病组付费改革，市人民医院等9家医院推行按疾病诊断相关分组试点，其余医院全部实施按病种分值付费改革。推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院及家庭病床按床日付费，社区门诊统筹按人头付费。支持“互联网+医疗”，高血压、糖尿病等19种门诊慢性病线上复诊费用在线支付。

医保基金监管力度持续加大。深圳创新基金监管方式，通过医保智能监控系统对诊疗购药等行为进行全流程审核监控，累计分析10余亿条数据，挖掘异常数据236万余条，实现监督检查任务“清单化”；科学设定基金监管信用评价指标，探索建立6类监管对象全覆盖的医保信用体系，推动医保监管信息同步归集至深圳市公共信用信息平台。2020年共处理违法违规定点医药机构1600多家次，追回基金2000多万元；开展规范使用医保基金自查自纠，退回违规费用6000多万元。

药品、医用耗材招采改革成效明显。多渠道进行药品集中采购，降价效果明显，人民群众获得感进一步增强。其中，深圳超额完成“4+7”试点任务，加入省扩围采购联盟，积极落实第二批国家组织药品集采工作，累计节省药品采购金额约6.7亿元。深圳医用耗材阳光交易平台上线，标志着我市医用耗材集中采购改革迈出了关键且坚实的一步。平台支撑招标、采购、配送、使用、结算、监管全过程线上操作，实现“线下无交易，线上全公开”，解决医用耗材价格虚高问题。在全国率先导入国家医保医用耗材标准编码数据库，让行业“普通话”在深圳落地，实现“可比较、可监管、可分析”的精细化管理。

未来愿景

改革创新砥砺前行 全面推动医疗保障工作高质量发展

“民之所望、施政所向。人民群众关注的健康导向，就是我们改革的重点和突破口，我们将全力以赴，拿出更多改革创新举措，把人民群众普遍关切的医疗保障问题一个一个解决好，切实解除看病就医后顾之忧。”吴红艳表示，深圳医保将攻坚长期护理保险、支付方式改革、药品耗材招采改革、基金监管执法体系完善、智慧医保中心建设、医保数据应用、队伍能力提升七项重点任务，全面推动医疗保障工作实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的发展，为“十四五”开好局、起好步。

一是扎牢织密医疗保障网。全力推进建立长期护理保险制度，确保10月1日全面开展长护险征缴。推出医保专属重疾险，为参保人风险保障加保升级。稳妥审慎推进职工、居民医保分类保障，研究启动《深圳市社会医疗保险办法》修改，强化各种保障制度功能定位和相互衔接。

二是全面深化支付方式改革。引导医疗行为、控制医疗费用、优化医疗资源配置，高标准推进国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，争取落地应用国家CHS-DRG版本；推进基层医疗集团医保支付方式综合改革，支持家庭医生和家庭病床制度建设；完善康复按床日付费，支持康复医学发展；实行定点药店医保管理绩效考核，建立服务协议续签评议机制和退出机制。

三是推进药品医用耗材招采改革。深化我市药品GPO采购改革，丰富完善竞价、议价、谈判等多样化采购模式。完善医用耗材阳光平台功能建设，探索医保基金与医药企业直接结算。持续落实好国家和省组织药品集采，组织“带全省量”医用耗材采购，促使虚高价格回归合理。探索推进医疗服务价格与医保支付管理协同联动，加强医疗控费、分级诊疗等政策衔接，助推公立医院改革向纵深发展。

四是强化医保基金监管。推进医保基金监管制度改革，高质量推进全市移动执法试点，完善执法程序，提升执法能力水平。创新监管方式，强化大数据监管，建立综合监管机制，形成监管合力。完成国家基金监管信用体系建设试点验收，力争形成可复制、可推广经验。保持打击欺诈骗保高压态势，营造“不敢骗、不能骗”的氛围。

五是建设智慧医保中心。挖掘5G及区块链技术在医保领域的应用，高标准搭建信息平台，推动医保经办业务智能化建设。推进综合改革试点任务，利用全国一体化政务服务平台实现医保政务服务一体化办理。

六是加强医保数据应用。做好医保信息化建设规划，加强与卫生健康部门信息系统的互联互通、数据的共建共享。更加注重医保数据挖掘，着力将医保数据转化为医保资源、社会资源，服务决策、支撑监管、支持产业，促进经济社会发展。

七是实施全面风险管控。夯实管党治党政治责任，坚持底线思维,防范化解重大风险，全面开展风险管控，聚焦管人和管事两个重点，加强事前防范、事中控制、事后监督和纠正。

编辑 高原