深圳医保《新门诊细则》来了！鼓励签约家庭医生，让群众“少跑腿、少花钱”

近日，记者获悉，深圳市医疗保障局印发《深圳市医疗保障门诊医疗费用支付实施细则》（简称《新门诊细则》），明确了医疗保障门诊医疗费用医保支付相关条款的具体实施细则，全市基层普通门诊统筹费用统一实施按人头付费，通过“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制引导医疗机构合理诊疗，持续优化医保支付方式，更好地适应本市医疗保障新形势新要求。

据悉，《新门诊细则》对普通门诊、门诊血透、门诊腹透等各类门诊费用的结算标准计算规则，以及月度结算、年度清算方式作出明确规定。与过去的细则相比，《新门诊细则》还在人头付费月结算标准、考核机制及项目付费等方面进行了针对性修订。

具体来说，鉴于不同人群的医疗资源消耗存在显著差异 —— 例如老年人、儿童的就诊频率远高于青壮年，所消耗的医疗资源也相对更多，《新门诊细则》立足参保人就医行为规律及医疗资源消耗的差异性，依据不同人群的历史就诊费用和参保人数，分别制定人头付费标准，以此确保医保基金支出与参保人的健康需求实现精准匹配。

在额度分摊机制方面，《新门诊细则》将职工一档未绑定人群的额度分摊机制，扩大至全市参保人范围。通过设立未绑定额度调节资金池，有效解决了因人口流动、绑定关系波动导致的人头额度变化问题，在就诊人数基本稳定的情况下，保障了医疗机构按人头付费总额的相对稳定。同时，这一机制能对服务人数较多的医疗机构给予一定额度倾斜，发挥调和作用，平衡参保人就诊习惯差异，促进医疗资源精准匹配与高效利用，更贴合医疗机构的实际运营情况。

《新门诊细则》在保留原有政策框架 —— 即未签约家庭医生参保人的最高结余留用金额不超过人头额度 10%、超支 10% 以上费用不予分担的基础上，新增了门诊统筹按人头付费绩效考核体系。依据考核结果确定结余留用或超支分担金额，确保医保基金仅对有价值的医疗服务进行结余留用或合理分担。

此外，《新门诊细则》与家庭医生签约服务紧密衔接，对签约家庭医生参保人的按人头付费费用，不设结余留用金额上限，旨在鼓励医疗机构通过家庭医生开展前置健康管理，助力参保人“少生病、少跑腿、少花钱”。

在过去规定中，职工医保一档与职工医保二档、居民医保的按人头付费费用实行分开结算清算，不同人群间的超支结余无法相互共济。为提升不同人群间的共济效能，尊重医疗机构客观实际，《新门诊细则》将全市参保人的按人头付费费用调整为合并结算和清算。

另外，《新门诊细则》将门诊大型设备检查治疗费用的支付方式，由按单元付费调整为按项目付费。后续，相关部门将通过加强对医疗机构的监管与考核，确保诊疗行为合理规范，保障医保基金支出安全。

编辑 刘彦 审读 秦天 二审 王雯 三审 余海蓉