广东多项医保新规1月1日起实施

1月1日起，广东多项医保新规开始实施。根据广东省医疗保障局公布的《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》（以下简称《2025年版目录》），共有6399个药品纳入医保，仅以总量来计算，新版目录比2024年增加34个药品。广东各地参保人看病购药将按照此目录的药品范围和价格进行报销。

新版药品目录增加34个药品，调出药品有半年过渡期

《2025年版目录》在国家药品目录基础上，结合广东实际，加上按规定增补的中药饮片、医疗机构制剂制定而成。《2025年版目录》共有药品6399个，其中西药1396个，中成药1336个（含民族药95个），协议期内国家谈判药品部分427个（含西药369个、中成药58个），中药饮片1655个，医疗机构制剂1585个。

本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品同步调出基金支付范围。为保障用药连续性，对《2024年国家药品目录》调整中续约失败被调出的国家谈判药品给予过渡期，2025年6月底前基本医疗保险、工伤保险基金可按原医保支付标准继续支付，仍按原医保支付标准享受“双通道”和单独支付政策。

《2025年版目录》中的国家谈判药品执行全国统一的医保支付标准，本次调整新纳入的国家组织集中带量采购中选药品以其在广东的中选价格作为医保支付标准，各地根据基金承受能力确定报销比例。

广东省医疗保障局强调，对于确定医保支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担。因此，对于同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于医保支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。

618个药品可在“双通道”零售药店医保购买

根据《广东省医疗保障局关于印发2025年“双通道”和单独支付药品范围的通知》，广东更新“双通道”和单独支付药品范围，将新增的协议期内国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）和“岭南名方”医疗机构制剂及时调入，并于2025年1月1日起实施。

参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，可到“双通道”零售药店购买“双通道”管理药品范围内的药品，医保基金按规定予以支付。参保患者在定点医疗机构普通门诊和住院期间使用单独支付范围内的药品，药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。

618个药品和制剂中，包含“国谈药”406个，竞价药品21个，转为医保药品目录内常规药品的原“国谈药”183个，医保药品目录内“岭南名方”医院制剂8个。与2024年相比，被列入范围的药品和制剂数量增加92个。其中，属于单独支付药品、不属于“双通道”管理药品范围的“岭南名方”医院制剂在2024年的复康宁胶囊、助孕丸、清金得生片之外，还增加强肌健力胶囊、桔荔散结片、贞术调脂胶囊、十味骨康口服液、三芪口服液。

对环孢素滴眼液（Ⅲ）、头孢托仑匹酯颗粒等2个被调出国家医保药品目录的药品，则给予6个月的过渡期，2025年6月底前仍按原医保支付标准享受“双通道”和单独支付政策。

医保“家庭共济”范围扩大至近亲属，连续参保有激励、信息全省有互认

此外，广东医保“家庭共济”范围扩大至近亲属。职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）符合规定的费用。

自2025年起，广东对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年参保地的个人缴费标准。

目前，广东门诊特定病种待遇认定信息全省互认。《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程》适用于参保人员省内跨市就医发生的普通门诊、门诊特定病种、住院、生育等医疗费用直接结算经办管理服务工作。其明确，异地长期居住、临时外出就医或异地生育就医的参保人员办理省内跨市就医备案后可以享受跨市就医直接结算服务，并明确不同人员类别的备案有效期，原则上均不少于6个月。

省内跨市看病买药可直接医保报销，新增5种门诊慢特病可医保跨省结算

参保人员先就医后备案的情况，在出院结算前补办跨市就医备案的，应当支持办理当次费用直接结算；出院自费结算后补办备案的，按参保市规定返回就诊机构办理补记账，未能办理补记账的可申请零星报销。对于门诊特定病种，广东省内跨市就医人员可在符合资质的就医市定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种待遇认定，全省规定范围内的门诊特定病种，参保人员待遇认定信息全省互认，省内更换参保市有效期内的门特病种无须重新办理认定。通过全省范围内的待遇信息互认，参保人员不需要重复去医院进行认定。

为进一步改善参保人员省内跨市就医体验，广东定点医药机构当为参保人员提供省内跨市就医直接结算服务，各市互认异地联网定点医药机构。这即是说，广东省医保参保人员进行备案后，在省内跨市定点医药机构看病买药可以直接获得医保报销，不需要先垫付后报销。定点医药机构为跨市就医参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案等服务，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。定点医疗机构不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

对于因急诊抢救就医、未办理异地就医备案的参保人员，由定点医疗机构选择相应系统接口办理直接结算，无须垫付费用返回参保地零星报销。在医保报销待遇方面，医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。异地长期居住人员使用材料方式办理备案的，可以在备案市和参保市双向享受医保待遇。

根据《广东省医疗保障就医指南》，慢性阻塞性肺疾病（即慢阻肺）、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎自2025年1月1日起可实现跨省直接结算。全国跨省直接结算门诊慢特病病种数量从5种增加到10种，在广东则细分为17个门特病种，包括：慢性阻塞性肺疾病（即慢阻肺）、高血压病、冠心病、慢性乙型肝炎、肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、糖尿病、类风湿关节炎、恶性肿瘤（非放化疗）、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、强直性脊柱炎、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）。

编辑 李斌 审读 白珊珊 二审 党毅浩 三审 林捷兴