家门口的健康“守门人” ——福田社区健康服务体系构建实践探索

它是医疗体系的“最后一公里”，也是居民健康的第一前线——社区健康服务，正成为衡量一座城市治理能力与公共服务水平的重要标尺。

从家门口的家庭医生，到“15分钟社康圈”，从一次深夜急救，到一场持续数年的慢病随访，从签约时的一纸承诺，到居民真正把家医群体当作“健康守护者”，近年来，深圳福田以紧密型城市医疗健康集团改革为核心，持续构建“全周期、全方位、全人群”的社区健康服务体系，推动服务能力持续进阶、治理机制不断优化。

在家门口为社区居民提供健康咨询。

通过一系列“可及、可感”的实践探索，福田正将社区健康服务嵌入千家万户的日常生活，为“健康中国”、“健康深圳”建设，交出了一份有深度、有力度、有温度的民生答卷。

改革引领：构建健康服务新架构

从制度设计发力，从群众关切破局，福田正以体制机制为支撑，激活社区健康服务的全链条动能。

2023年11月，福田区率先在全市启动紧密型城市医疗健康集团改革，以“六个一体化”为主线，搭建“3+10”网格化服务框架，组建由中山大学附属第八医院（深圳福田）、广州中医药大学深圳医院（福田）、深圳市福田区第二人民医院牵头的三个医疗健康集团，对应服务全区10个街道，逐步建立起分片服务格局。与此同时，“1+1+1”街社健康治理体系同步铺开，以高标准推进集团化建设，以高质量带动社区协同。

在更精密的治理网格中，改革持续向下扎根。福田完善医社协同机制，建立公共卫生服务网格小组，推行“网格包干”模式——一套机制，一组队伍，一个社区。服务从“医生在机构等病人”，延伸至“医生随需求走进生活场景”。从楼宇到园区，从企业到家庭，健康服务被精准嵌入城市肌理。

为保障改革落地，福田区同步夯实政策体系，将家庭医生签约、智慧家庭病床等重点任务纳入区“一榜三令”高效执行机制，推动改革从顶层设计向具体执行稳步推进。围绕基层能力提升，出台“社康强基五大行动”方案，并配套发布多项机制性文件，包括“一社康一特色一品牌”实施方案、“居民健康呼叫、专家定点下沉”试点指引、新改扩建社康机构诊疗服务项目民意征集方案、社区健康服务机构布局与资源配置标准、家庭医生“签约有感”服务计划等，从机制、队伍、平台等多维度提升基层健康服务质效。

方案落地后，全区社康机构积极响应，结合辖区实际推进项目孵化，迄今已形成涵盖基本医疗、公共卫生、家庭医生服务等领域的82个特色项目，不断积蓄基层医疗高质量发展势能。

其中，家庭医生服务是最贴近居民的一环，也最能体现治理成效。目前，全区共建成445个家庭医生团队，覆盖61万常住居民，常住人口签约率超过四成。在103家正常运营的社康机构内，签约服务已成为日常工作重心。2024年，全区每万人全科医生数达到6.72，居全市前列；今年新增家庭病床829床次，服务体系更加精细可及。家庭医生市级绩效评价连续多年位居全市前列。

“有紧急情况医生马上就来了”“他们真的把我们当成了家人”——这些质朴的反馈，是改革落地最真实的回响。家庭医生不再只是档案系统中的一个名字，而是居民生活中的熟悉身影，是那个能在微信上随时回应、在门口定期敲门、在深夜守住健康的人。他们的存在，正逐渐改变社区医疗的供给逻辑，也刷新了人们对公共服务的认知。

从机制创新到服务触达，从政策推动到信任建立，福田正构筑起一套结构稳健、运行顺畅、情感有温度的社区健康服务体系，为城市公共健康服务的持续演化积蓄长效动力。

能力提升：打造服务质量新标杆

制度确立方向，能力决定成效。改革落地之后，真正打动人心、托起信任的，是一个社区医疗体系是否“接得住、守得稳、做得细”。在福田，从硬件更新到人才培育，从标准提升到国际化认证，一系列系统性能力建设正不断夯实这张“健康之网”的根基。

在硬件层面，福田加快推进社康中心标准化、智能化改造。2025年计划完成10家社康机构的新改扩建工程，优化诊疗空间，更新信息系统，提升环境友好度与便利性，为“家门口看病”提供更坚实的保障。

真正构成服务根基的，是人。2022年，福田在全市率先引入英国皇家全科医学院（RCGP）认证课程，组建具有国际医学背景的导师团队，开展为期一年的深港全科医学人才培养项目。截至目前，已有100名医护人员通过认证，成为“金牌家庭医生”诊室的骨干力量，面向居民提供更为系统、规范、国际化的全科诊疗服务。

质量提升，不止于培训。福田同步引入世界家庭医生组织（WONCA）认证体系，从服务环境、诊疗流程到隐私保护进行全面提升。截至目前，全区已挂牌运行34家金牌家庭医生诊室，其中18家支持跨境商业保险直付，全面覆盖10个街道，为大湾区港澳同胞就近就医创造便利。金牌家庭医生诊室由通过英国皇家医学会（RCGP）认证培训课程的全科医生主诊，为患者提供全方位、国际标准的诊疗服务，涵盖疾病诊断、治疗、康复指导和健康管理等，形成与国际接轨、居民信赖的基层健康服务品牌。

从诊室形态到医患关系，从制度建设到人才保障，一种更为全面、细致、有韧性的社区健康图景，正在福田缓步铺展、深植人心：它藏在一条提前预约的短信中，藏在一次上门换药的操作里，也藏在居民越来越习惯有就诊需求“先去社康”的日常选择里。

社区居民到社康中心了解家庭医生守护服务。

特色服务：满足多元健康新需求

在“人人享有基本医疗卫生服务”的目标之下，城市还需回应一个更切近的现实：健康需求各有差异，服务供给不能一体通用。今年起，福田区启动“一社康一特色一品牌”创建行动，引导各社康机构立足辖区特点探索差异化发展路径，推动基层健康服务从“有”向“优”、从“通用”向“精准”转变。

在安宁疗护领域，福田的探索已走在全市前列。自2020年起，福田区第二人民医院系统引入舒缓医疗、安宁照护与老年综合评估机制，逐步在医院与社康中心之间建立起“三级医联体”安宁疗护服务模式。在具体实践中，医生团队不仅参与患者临终阶段的综合照护，也协助家属开展心理疏导、生命告别等支持性服务。截至目前，安宁疗护已服务700余床次，覆盖率和满意度在全市保持领先。

服务不仅止于“病与治”，也延伸至生活方式与健康行为的主动干预。福田在福保街道探索“3+3+3体重管理模式”，由社康、医院与街道三方协作，联合打造“数字健康食堂”，配套营养指导、运动干预与心理支持，实现疾病、行为与心理的“三维共管”；在青少年健康领域，福中社康依托家庭医生签约，联合中医整脊门诊开展脊柱健康守护服务，从筛查到康复形成全流程服务，显著提升了脊柱侧弯等常见疾病的治疗效果。

如果说特色项目是社区服务的“加法”，那么科技赋能下的“智慧家庭病床”，则是一场系统能力的“乘法跃迁”。截至2025年5月，福田已建成智慧家庭病床2300余张，覆盖82家社康机构，形成覆盖广、反应快、协同强的远程照护网络。系统集成远程可视、数据采集、智能预警与服务评价功能，配备多参数监测设备与穿戴终端，实现医生、患者、家属三方协同。例如中大八院通过互联互通健康平台和“连续+点测”设备，能结合AI诊断与疾病谱分析，可实现个体和社区群体的连续健康管理。

蓄势深耕：开启健康服务新征程

社区健康服务的迭代，不止于当下成效，更在于长效机制的持续优化。面向未来，福田正以更加系统的布局，为健康体系建设注入可持续动能。

在人才建设上，福田已启动《基层医疗卫生人才能力提升“千人培养计划”》，通过引进、培育、共建等方式，用五年时间培养1000名具备国际视野的全科医学人才，着力构建一支结构合理、能力过硬、可持续发展的基层服务队伍。

同时，福田正加快推进“社康强基五大行动”，从机构改造、流程重塑、服务协同、智慧拓展、公众参与等五个维度发力，目标实现社康诊疗量占比提升至60%以上，重点人群签约覆盖率超过95%，进一步提质扩面“15分钟社康圈”，夯实以社康为主阵地的城市健康防线。

从“签得上”到“用得好”，履约质量正成为下一步关键。2025年起，福田全面启动“签约有感”十大行动，涵盖全科医师回归、互联网+签约、网格兜底、个性化履约等十大行动，推动家庭医生服务走深走实，让居民真正感受到签约带来的专业守护与健康获得感。

健康，是一项细水长流的公共工程，也是一座城市治理体系与服务能力的集中映照。福田将继续秉持“以人民健康为中心”的理念，深化社区健康服务改革，提升服务水平与供给质量，让高质量、可持续的健康福祉，抵达每一位居民的身边、心中。

编辑 欧阳晨煜 审读 张雪松 二审 李璐 三审 甘霖