“这些参保人出现行为与数据异常。”最近，国家执法部门收到一起有关医保骗保的举报，与以往群众举报的不同之处在于，这次举报是在大数据、人工智能算法等科技手段的帮助下，找到隐藏在茫茫人海里的“蛀虫”。经调查深挖，一个24人的骗保团伙浮出水面，又牵出另外56名嫌疑人，整个团伙被一网打尽。

能够一次性挖掘出80人的骗保团伙，得益于腾讯“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”中数字技术的融合应用。近日，由国家医疗保障局主办的“智慧医保解决方案大赛”举办颁奖仪式，腾讯该方案从来自全国25个省市133家企业提交的156个参赛方案中脱颖而出，经初赛、复赛、决赛激烈角逐，获得决赛总分第一，腾讯另一项目“智慧医保公服解决方案”也获得公共服务子赛道总分第二。

该赛事旨在解决制约医保高质量发展的瓶颈问题，鼓励参赛团队探索发现高价值的问题，提出可验证、有实效的解决方案，对医保事业有很强的助推作用。上述方案未来将依托统一的底座平台——医保微信在各地落地。

腾讯健康副总裁倪剑文表示，腾讯以“连接”能力和大数据技术为基底，搭建起了“智慧医保连接器”——医保微信，打通业务应用的各个场景，着力为“智慧医保大厦”修建四通八达的电梯，让信息在大厦里有序地穿梭，让群众在大厦里便捷地享受服务。

深入医保领域，数字技术让人们更有“获得感”

医保基金监管和医保公共服务，是数字技术在医保领域转化落地的两个重要方向，也是实现智慧医保服务闭环两个关键点。

医保基金监管，是医保健康发展的头等大事。但传统监管方式依赖人力，成本高、效率低、监管力量不足，面对角色多、成员多、作案手法隐蔽的团伙骗保显得被动。“十四五”规划明确提出全面建立智能监控制度，促进医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

腾讯获得“智慧医保解决方案大赛”总分一等奖的“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”，依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，结合医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新AI技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。

该方案可以主动发现参保人群异常点，挖掘作案团伙的线索，并对数据进行智能分析，进而发现更多医保行为异常的重点人群，为有关部门监管决策提供参考。该方案还适配了全国统一信息平台的数据标准，便于在全国范围内各级部门灵活接入部署和推广。

同时，腾讯通过医保微信，在监管与服务之间搭建桥梁，让医保局等监管方可以更快速管理查看参保数据、进行取证，包括录像信息、LBS地理位置等，以及根据某组异常数据便捷搭建沟通工作群，实现任务提醒、沟通、取证、调查、反馈、处理的同步，提升监管效率。未来该方案还可以通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景，将监管窗口前置，达到快速预警、实时沟通、及时止损的监管目标。

另一边，医保微信作为底座平台，也在医保公共服务领域发挥着核心作用。如果想为参保人提供全方位、体验好的线上医保服务，就需要铺设一条从医保部门到普通患者的“高速公路”，连通医保局、定点机构、基层经办等各级机构和部门，进而帮助医保服务提供方升级服务能力。

腾讯获得“智慧医保解决方案大赛”公共服务子赛道总分第二的“智慧医保公服解决方案”，基于微信、企业微信、政务微信的用户生态体系，通过医保微信打通医保局、两定机构、参保单位、参保人多方多场景，为医保信息化建设、智能化服务奠定基础，可以让参保人获得更主动、更智慧的医保服务。

（腾讯供图）

（原标题《做好医疗信息化“连接器”，国家医保局智慧医保大赛腾讯荣获两项大奖》）

见习编辑 钟诗婷 审读 吴剑林  审核 桂桐 张玉洁