《深圳市医疗保障办法》重点政策问答

2023年10月1日起，《深圳市医疗保障办法》将正式实施。记者日前就《深圳市医疗保障办法》出台的背景和具体规定，采访了相关负责人。

一、《深圳市医疗保障办法》的出台背景是什么？

答：近年来，国家和广东省相继出台医疗保障方面的相关政策文件，与此同时，群众医疗保障需求也有新变化。我市依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定，以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等有关政策文件，同时充分考虑本市实际情况，对《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）进行修订，建立职工基本医保和居民基本医保制度，进一步健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”机制，以使我市医疗保障制度更符合国家和广东省的统一规范要求，更适应经济社会发展，更好保障参保人医疗保障权益。

二、职工基本医保参保范围是哪些？

答：职工基本医保根据缴费与对应待遇分为职工基本医保一档、二档两种形式。职工基本医保一档对应原基本医保一档，职工基本医保二档对应原基本医保二档与三档。在职职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员等按规定参加职工基本医保。

三、职工基本医保缴费标准有哪些规定？

答：《深圳市医疗保障办法》严格执行广东省医疗保障待遇清单规定的医疗保险缴费标准，统一了职工基本医保一档、二档的缴费基数和缴费基数上限、下限，缴费基数均为本人月工资收入，缴费基数上限、下限调整为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%和60%，与之前相比明显下降。

由于医保个人账户设立以及待遇方面的差异，职工基本医保一档、二档缴费费率不同，职工基本医保一档费率保持8%不变，其中用人单位6%、个人2%；职工基本医保二档执行广东省规定的最低费率2%，其中用人单位1.5%、个人0.5%。

四、居民基本医保参保缴费有哪些规定？

答：本市在园在校少年儿童、大学生，以及未参加职工基本医保的本市户籍居民纳入我市居民基本医保参保范围。取消非本市户籍在园在校学生参保需关联其父母参保情况的规定，鼓励“应保尽保”。

居民基本医保缴费基数为本市上上年度城镇居民月可支配收入，缴费费率为1.8%。其中，成年居民个人缴0.7%、财政补助1.1%，少年儿童和大学生个人缴0.6%、财政补助1.2%。

五、参保人就医方面有哪些规定？

答：《深圳市医疗保障办法》规定，参保人普通门诊、门诊特定病种就医的，按照规定选定定点医疗机构享受医疗保险待遇。在同步实施的配套文件中，将适当扩大职工基本医保二档、居民基本医保普通门诊选定机构范围，普通门诊就医更便利。

六、职工基本医保一档普通门诊可以享受哪些报销待遇？

答：《深圳市医疗保障办法》实施后，职工基本医保一档普通门诊报销比例和年度支付限额均提高：一是医保目录内的乙类药品报销比例提高至与甲类药品一致，一级以下医疗机构、二级医院、三级医院报销比例分别为75%、65%、55%，退休人员、60周岁及以上居民相应提高5%。二是年度支付限额从本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（目前为7778元），提高至在职人员6%（实施初期约为9334元）、退休人员7%（实施初期约为10890元），其中在二级以上医院、专科医院的支付限额为在职人员3%、退休人员3.5%。三是国家谈判药品医保报销不受门诊限额制约，直接纳入基本医保统筹基金年度最高支付限额计算。此外，市内的门诊大型设备检查和治疗费用（如CT、核磁共振等）可按规定报销80%。

七、职工基本医保二档、居民基本医保普通门诊可以享受哪些报销待遇？

答：《深圳市医疗保障办法》实施后，职工基本医保二档、居民基本医保的普通门诊待遇有所提升：一是报销比例调整为一级以下医疗机构、二级医院、三级医院分别为75%、65%、55%，退休人员、60周岁及以上居民相应提高5%。二是提高年度支付限额，建立动态增长机制，由原来的每年固定1000元提高到本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%（实施初期约为2333元），同时取消单项诊疗项目或医用材料最高报销120元的限制。三是国家谈判药品医保报销不受门诊限额制约，直接纳入基本医保统筹基金年度最高支付限额计算。

八、门诊特定病种待遇有哪些变化？

答：本市统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为两类，一类门诊特定病种主要包括恶性肿瘤、器官移植、血友病等重特大疾病，报销比例不变。二类门诊特定病种为高血压、糖尿病等其他门诊特定病种，报销比例适度提高，高血压、糖尿病由签约家庭医生开具处方的药品费用报销比例从80%提高至90%，其他二类门诊特定病种的职工基本医保一档报销比例从70%提高至80%。

九、住院待遇有哪些变化？

答：《深圳市医疗保障办法》优化了住院待遇：一是住院报销比例与医疗机构级别挂钩，引导分级诊疗。职工基本医保一档参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院报销比例分别为94%、92%、90%；职工基本医保二档及居民基本医保参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院报销比例分别为92%、91%、90%。退休人员、年满60周岁及以上的居民住院报销比例为95%。二是为引导医疗资源合理使用，防止轻病入院，促进分级诊疗，适当调整首次住院起付线，市内一级以下医院、二级医院、三级医院首次住院起付线调整为200元、400元、600元，调整后仍远低于国内主要城市。同时，为减轻重病、多病患者负担，年度内二次及以上住院起付线为100元、200元、300元。三是提高千元以上医用材料报销比例，从最低60%提高为最低90%，最高95%。

十、异地就医待遇有哪些提升？

答：《深圳市医疗保障办法》实施后，异地就医待遇全面提升：一是新增异地普通门诊统筹待遇。参保人市外普通门诊医疗费用直接结算可享受医保统筹报销。二是提高异地就医报销比例。办理长期异地就医备案或市外转诊的，市内外报销比例一致；异地急诊抢救和其他临时外出就医的，市外报销比例由市内标准的70%提高至市内标准的90%和80%。

十一、大病保险待遇有哪些？

答：《深圳市医疗保障办法》将原地方补充医疗保险调整为大病保险，覆盖我市全体基本医保参保人，用人单位和个人均无需缴费。大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行“二次报销”，减轻重特大疾病患者医疗费用负担。起付线为1万元，报销比例分段设定，1万元及以上3万元以下为70％，3万元及以上部分为80%；年度支付限额与参保人连续参保时间挂钩，最低为5万元（参保不满6个月的），最高为100万元（参保满72个月以上）。同时，大病保险对医疗救助对象实行“一降一升一取消”的倾斜政策，起付线由1万元降低至2000元，报销比例提高10个百分点，并取消年度支付限额，有效防范困难群众因病致贫返贫风险。

十二、个人账户使用条件是否有调整？

答：为更好满足参保人就医购药需求，《深圳市医疗保障办法》取消了医保个人账户在定点零售药店购买非处方药、家庭成员共济使用等方面的门槛线，参保人医保个人账户只要有余额，即可按国家、广东省及本市规定的范围使用。

（原标题《<深圳市医疗保障办法>重点政策问答》）

编辑 黄力雯 审读 吴剑林 二审 周梦璇  三审 陈晨