近日，一则“安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万”的新闻报道引发舆论关注。

11月底，一位患者家属向经济观察网提供了一份特殊的医保监管告知书。

告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。11月28日，芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员向经济观察网确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。

该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。

患者家属使用统计模型揭示违规行为

芜湖市第二人民医院 资料图。图源：医院官网

患者家属怀疑医疗费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。

“ICU里的治疗，除手术外，其他项目是模式化的，根据日期排序，可以将每日的治疗项目做成一个面板数据，再通过R语言模型作图，可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段，仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料在这一时段的差异，就有可能查出异常。”这位患者家属介绍，用作分析的原始资料，包括住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单。

这个分析过程花费了两个月时间。2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。

与最终调查结果相比，这个数字还是保守了。

调查结果显示 实际超收21.8万医疗费

2023年8月，安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示，医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即，芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。

举报信中列举的违规费用项包括：

涉嫌虚构肠内营养灌注次数。由于患者处于昏迷状态，需要通过胃管进行肠内营养灌注。医院发票记录显示，患者共接受了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达10.31次。但据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。因此患者家属估算，仅此一项医院超收费用2.3万-3.1万元。

涉嫌串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。患者出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算，共15984元。

涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时，远远高于连续性血液净化时间433小时，是后者的1.6倍之多，涉及费用10580元。

芜湖市第二人民医院向经济观察网回复，根据医保局向医院下发的红头文件，医保局发现医院存在未严格掌握康复项目、精神诊疗的适应症，未按要求记录治疗部位次数，重复收取起付线等问题。

对于上述行为是否被定性为骗保，芜湖市第二人民医院表示，还需要相关部门裁定。

《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构骗保有明确处罚。《条例》第四十条规定：定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

安徽省医疗保障局：严肃处理，绝不姑息

12月3日，安徽省医疗保障局官方微信公众号发布了关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题情况的通报。

通报称，7月18日，该局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。医疗保障局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：

一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；

二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；

三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。

通报提到，9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。安徽省医疗保障局欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，将严肃处理，绝不姑息。

此前，据经济观察网11月30日报道称，一位患者家属提供的医保监管告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。

报道称，这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。

公开资料显示，芜湖市第二人民医院始建于1953年，是芜湖市民政府创办的第一所综合性医院。医院坐落于芜湖市镜湖区中心繁华地段，已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院。

综合来源：澎湃新闻、经济观察报、芜湖市第二人民医院官网、安徽省医疗保障局微信公众号

编辑 张克 孔盼成 审读 郭建华 二审 李怡天 三审 詹婉容