突破患者年龄禁区勇攀手术“珠峰”

肝门部胆管癌根治术由于手术难度大，常被称为肝胆胰外科的“珠穆拉玛峰”，让人望而却步。而为高龄患者实施肝门部胆管癌根治术，手术风险高，无疑更是“难上加难”。近日，中山大学孙逸仙纪念医院副院长、胆胰外科主任刘超教授团队突破“年龄禁区”，成功为83岁超高龄的Ⅳ型肝门部胆管癌患者王伯施行肝门部胆管癌根治术、肝动脉重建术。术后王伯恢复良好，目前已康复出院。

今年2月，家住哈尔滨的王伯出现皮肤变黄、胃口差的症状，体重下降10斤。在家人的陪伴下，王伯在当地医院就诊，经检查考虑肝门部胆管癌。但当地多家医院的医生考虑王伯高龄，手术风险大，建议转诊上级医院。4月中旬，王伯在儿子的陪同下来到广州，前往中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科就诊。入院后，经过检查确诊为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌。

刘超介绍，由于高龄患者合并症多，合成能力差和免疫力偏低，对各种治疗手段耐受力差。因此，术前评估尤为重要，心、肺、肾等评估是基础。另外长期黄疸会对肝功能造成损害，肝功能的准确评估是手术实施的前提。

很遗憾，王伯入院第一次评估肝功能受损明显，经过学科讨论后，专家团队认为暂不能为王伯实施根治术。幸运的是，刘超团队为王伯制定了个体化的综合护肝措施，其中关键是ENBD减黄。经过10余天的减黄等治疗后，王伯的黄疸指数终于趋近正常。经过再次多学科讨论和评估后，令大家感到高兴的是，王伯的肝功能终于恢复到可以手术的状态。

然而，另一难题摆在面前，王伯的肿瘤虽然侵犯左肝管为主，但是右肝管部分也受侵犯，而且肝固有动脉也被侵犯了。这就意味着切除不只是左半肝，还要包括部分右肝，要涉及到多支胆管重建，更难在于肝动脉切除重建。虽然刘超团队已经在肝门胆管癌根治和血管重建术积累了丰富经验，但是王伯能否耐受如此高难度和长期时间的手术，仍有不确定性。刘超把相关风险告知王伯和家属，王伯和家属深深感受到这个团队的专业和细心，同意了手术方案。

随后，刘超为王伯主刀顺利完成了肝门部胆管癌根治术，包括扩大左半肝、全尾状叶和肝外胆管整块切除，区域淋巴结清扫，以及肝右动脉、肝固有动脉节段性切除及端端吻合术，右前肝管及右后肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合。手术历经13小时，术中王伯生命体征平稳，出血少。术后王伯恢复良好，没有发生严重并发症，于术后2周顺利出院。

为什么肝门部胆管癌如此棘手呢？刘超介绍，由于肝门部解剖位置特殊，肿瘤邻近肝脏尾状叶、肝动脉和门静脉，导致手术难度大、根治性切除率低、术后并发症发生率高、临床疗效不佳，尤其是Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，曾一度被认为是无法切除的肿瘤。

“根治性切除是让肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一有效手段。但是胆管癌手术复杂多样、难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术之一。”刘超说，肝门部胆管癌根治术的难点在于四点——判断难、决策难、操作难、管理难。

判断难是指术前难以准确的定位、分型、分期。由于病灶的解剖位置特殊，肿瘤对胆管、血管、肝组织的累及程度难以判断。决策难是指由于肿瘤累及范围的不确定性，所以对术式的选择和切除的范围难以抉择。

手术操作难是由于肝门部胆管癌根治性切除可能要包括合并半肝以上联合尾状叶切除、肝外胆管切除、区域淋巴结清扫，以及合并累及门静脉、肝动脉血管切除、重建，多个肝管开口的胆肠吻合术等，特别是血管和胆管的重建难度和技巧较大。

最后是围术期的管理难。由于手术患者往往已是肝门部胆管癌中晚期，不仅肿瘤较大，也有可能合并胆道感染和肝萎缩，胆道梗阻的时间较长，凝血功能也异常，全身状况不佳，因此围术期处理变得非常复杂。

编辑 程思玮