漫画：颜庆雄。

引子：今年9月，国家药品集中采购从11城市试点到推向全国，25个药品品种再次实现大幅降价。随着近日多个省市扩围工作实施方案的陆续发布，“4+7”扩围的中选结果落地在即。所谓药品“4+7”带量采购，即首先在11个城市做试点，将医保药品目录制定、医保支付价的确定和药品采购价的谈判三者合一，以国家为单位进行药品的集中采购。药品集中采购从试点到扩围全国产生了哪些新变化，在试点中患者对于降价药品接受程度如何？本期思与辨就该问题进行讨论。

■ 主持人：王玥

■ 嘉 宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）

史立臣（北京鼎臣管理咨询公司总经理、医药战略规划专家）

吴 帅（民营医疗管理者）

药品“团购”是“三合一”的带量采购，药品回扣等中间流通性成本消失，可以切实为患者带来实利

主持人：药品“团购”能给患者带来多大利好？价格下降会影响药品质量吗？

和静钧：药品带量采购，是药品生产流通管理领域的一次重大尝试，打破过去仅对价格的单线招标的做法。单线招标产生多项不确定性，药企不能确定实际销量，医院不能确定何时供货，甚至不能确定质量，双方处于不确定博弈中，结果是单线招标虽然一定程度上会导致药价的暂时下降，但很快就会发现，低价药往往发展成紧缺药，最终导致的结果是市场涨价，以致招标目的落空，“看病难”“看病贵”的问题依旧。药品“团购”是“三合一”的带量采购，量价挂钩，克服了过去单线招标的弊端，药品回扣等中间流通性成本消失，药企对采购方意图和实际履约更趋清晰，使双方存在更多的议价空间，可以切实为患者带来实利。

吴帅：首先是药品支出费用方面的利好。虽然常说，便宜没好货。但这个特性在药品方面不能完全成立。国家统一“团购”药品，最大的好处是药价大幅度下降，越是贫困患者家庭越受益，越是大病和重点患者家庭越受益。其次，是疗效方面的利好。统一采购不是为了采购最便宜的药品，还有另一个指标是药效，国家集中采购的药品是经过专家层层筛选和把关的，是临床上的一线药和重点药品。价格下降是通过国家统一采购后的数量优势博弈得到的，而不是通过恶意的变相降低成本达成，所以药品质量稳定可以保障。

史立臣：25个药品在全国范围内扩容，意味着全国患者都可以购买带量采购形成的低价药物。以前11个城市实施带量采购的时候，很多非11个城市的患者，需要跑到11个城市购买药品，交通费和就诊费用还是很高的，推向全国之后，患者就可以在本地购买到带量采购形成的低价药物。

至于药品质量，国家刚开始推行25个药品的带量采购，药品质量控制肯定没有问题，但未来随着带量采购的药品数量放大，药品质量控制可能会存在风险，因为采购药品数量越大，生产厂家越多，监管的难度也就越大，所以强化监管，加大惩处力度，是保证带量采购药品质量的关键。

“余量市场份额”的规定考虑了地方需求的多元性和不平衡性，给医院、医生、患者适度的自由选择权

主持人：国家带量采购政策中“余量市场份额”的规定是出于怎样的考虑？

吴帅：在药品配给和使用管理上，统一是必要的，针对的是普遍性，但仍然不能离开个性考虑，不同地区的环境、疾病谱、体质、用药习惯不同，一刀切不可取。 “余量市场份额”的规定考虑了地方需求的多元性和不平衡性，给医院、医生、患者适度的自由选择权，这是值得肯定的管理办法。余量市场的问题其实也是患者选择的问题，什么药品才是高性价比？什么疾病情况应该选用什么样价格的药品？这些既有赖于医疗工作者的教育和引导，也有赖于患者对药品使用的认识。

史立臣：余量市场是带量采购产品之外的市场，按照目前带量采购的划分，带量采购要占据50%-70%的市场，那么剩余的30%-50%的市场就是余量市场。余量市场是为了保证药品供应的持续性和分布性。中国的医药市场比较复杂，各种供应需求、购买需求、处方需求存在很大的差异，这就要求有余量市场的存在。比如医生由于处方习惯，或者基于患者的要求，可能开具非带量采购的药品。患者的购买需求也不一致，有些患者愿意采购一些知名度高的药品，即便是价格高患者也能接受。而且由于目前绝大部分带量采购的药品都是在医院销售，患者可能因于便利性因素就近在药店、诊所购买药品，这就需要一个余量市场提供药品。

和静钧：首先带量采购保留30%“余量市场份额”，是一种基于长远的市场充分竞争的安排，如足量采购，或许短期可以量换价从而获得相当好的价格，但当竞争对手消失后，招标能力随之消失，从买方市场转化为卖方市场，这是相当不利的结果，足量采购沦为价格干预，市场扭曲，长期利益受损。其次，余量市场份额是带量采购在一定周期内的安排，名义上的30%空间，在1年以上的采购周期中可以发生放大效应，仍然给其他非中标药企以足够的竞争和成长空间，有利于促进药企加大研发力量，以有利于适应现实中的多元性和弹性。第三，余量市场份额受带量招标“价格洼地”的影响，对那些通过一致性评价的药企，会自然形成价优量高的定位追求，优化市场，从而整体达到减轻医疗费用、减少医疗保障基金负担的宏观效果。

此次改革是属于生态性改革，对整个医疗产业的影响是全局性的

主持人：“4+7”扩围将对整个医药产业带来哪些影响？

史立臣：“4+7”扩围，会引导中国化学仿制药进入一个高质、低价、规模化、低利润的时代，未来化学仿制药是规模化产品而不是高利润产品。由于通过一致性评价是参与带量采购的硬标准，一些没做一致性评价的药企将会面临被市场淘汰的风险，这就要求中国的药企合理规划自己的产品战略，形成有竞争力的化学仿制药、生物药、中药或其他产品的竞争结构。化学仿制药进入规模化、低利润时代，原料药竞争可能是参与带量采购的最关键的因素，掌控了原料药，未来才能在化学仿制药市场获得竞争优势。

和静钧：扩围将更有利于形成同盟机制，强强联手，药企走向规模化成长的预期更强烈。从仿制药同质竞争角度上看，带量采购扩围，将在一定程度上对上规模的药企形成政策庇护，不再受众多小型仿制药企的价格困扰，将给仿制药药企实现边际利润的机会，有利于引导众多药企走向原料药及新药的开发上，提升整个医疗产业的国际竞争力。扩围后对药品零售业也带来积极的影响，药店药品价格虚高的问题可以得到比较好的解决，对降低全民医保支出有积极作用，那些企图走零售渠道的劣质药企将会很难生存，有利于提升医药产业的假药和劣药的治理。此次改革是属于生态性改革，对整个医疗产业的影响是全局性的。

吴帅：首先，试点扩围坚持量价挂钩、保证使用、及时回款，在全国范围内推动改进药品购销模式，减少企业公关、销售及压款等交易成本，引导医生和患者理性用药，严控流通环境，有利于改善医药行业生态。其次，有利于医疗公信力的修复。公立医院大部分药品的采购、管理、使用是国家统一管理，医生规范开药，会逐渐赢得公众的信任。最后，对药企而言，有利于推动行业规模化发展。试点扩围后，多个药品带量采购将覆盖全国所有地区，对企业的产品质量、产能供给和成本控制的要求更高，有利于推进行业优化重组和提高生产率，逐步改变行业规模小、品质差、竞争混乱的局面，推动药品生产往行业规模化、集约化和现代化方向发展。

编辑 郑蔚珩