近日，广州市医疗保障局印发关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知。

其中提到，广州市社会医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院发生的医疗总费用，由市医保经办机构按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。指定手术单病种项目、广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用按总额付费项目等不纳入按病种分值付费范围。

根据通知，病种分值将选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。

简单来讲，这种分值就是依据过往的历史数据核算病种的均次费用，对病种进行“打分”，如癌症等的大病重病分值高，小病轻病分值低。

而科学解释是，所谓按病种分值付费是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过海量病案数据发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，对数据特征进行提取组合，并将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成病种组合分值，集聚为DIP病种组合目录库。

那么，病种是如何确定的呢？

根据定点医疗机构一定时期出院病例的疾病主要诊断编码、手术操作编码，筛选出核心病种。指定病种长期住院、精神病专科和护理医疗机构住院治疗等住院时间较长的住院病例，可组成床日分值结算病种，其他病种视为综合病种。疾病主要诊断编码、手术操作编码按照国家、省、市有关规定执行。

定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院18%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。

据介绍，去年10月19日，国家医保局发布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，年底试行医保按病种分值付费。而2018年，广州就开始全面实施住院医疗费用按病种分值付费改革。改革以来，覆盖医疗机构334家，下达统筹基金支出总额127.7亿元，年末医疗机构实际记账费用116.71亿元，记账结余资金10.99亿元，结合“结余留用，超支分担”机制最终清算支付121.02亿元，实际支出执行率为94.77%，总额预算符合预期。

编辑 陈冬云 审读 刘春生 审核 张雪松 李怡天