因抑郁病史拒绝理赔？罗湖法院判决保险公司支付10万元保险金

投了重疾险后，被查出曾患过抑郁症，保险公司以未尽健康告知义务为由强制退保，这样合法吗？近日，罗湖区人民法院公布了一起健康保险合同纠纷的判决结果，判决保险公司支付投保人该份保险合同的保险金10万元。

案情简介

2021年5月及11月，吴小姐通过支付宝平台，向某保险公司分两次投保了同一重疾险（尊享版）产品，基本保险金额均为100000元，保险期间均为20年，合同生效日分别为2021年5月15日与2021年11月15日。

2021年11月27日，吴小姐被确诊出患“神经上皮肿瘤”入院治疗，于是根据上述两个保险合同，向保险公司申请理赔。保险公司审查第二份合同时，以等待期90天内发生合同约定的保险事故为由拒绝赔付。保险公司审查第一份合同时，核查出吴小姐在订立第一份保险合同前，即2019年4月已被诊断为“抑郁状态”，认为其违反了健康告知义务中的“精神疾病”条款。因此保险公司告知吴小姐，不承担给付保险金的责任，并解除案涉两份保险合同并退回全额保费。得不到理赔的吴小姐将保险公司诉至法院，诉请保险公司支付保险金200000元。

法院审理

本案为健康保险合同纠纷。案涉保险合同通过网络方式订立，双方应依约履行。针对第一份保险，即使健康告知义务中所列有“精神疾病”，但精神疾病范围宽泛、程度不一，保险公司未对该定义予以明确说明，属于概括性条款。保险公司以吴小姐违反概括性条款的如实告知义务为由解除合同，法院不予支持。吴小姐在签订保险合同后发生保险事故，保险公司应当支付该合同的保险金。针对第二份保险，吴小姐投保时并未向保险公司如实说明已发现胼胝体占位的事实，同时该保险合同处于90天等待期内，因此保险公司不承担赔付责任。

因此，法院判决保险公司支付吴小姐第一份保险合同的保险金100000元。

法官说法

保险合同中的概括性条款是指缺乏具体内涵、外延难以界定，又未进行具体、明确的细化列举的条款。保险实践中，概括性条款常常以“其他”“除上述以外”等兜底条款的形式出现，例如“近三年内是否患有其他疾病”等。

本案保险合同中约定的“投保人目前或曾经患下列疾病或症状：听力障碍、精神疾病、艾滋病……”其中部分疾病或症状较为清楚，但“精神疾病”实质上为相当宽泛的概念，且程度不一。现代生活中，人们因压力大产生的抑郁、焦虑、失眠等情绪已成为普遍现象。对于何种程度、何种心境障碍称为精神疾病，以及是否存在过抑郁症状的投保人就不符合投保条件，在案涉合同中未明确规定，属于“概括性条款”，保险人以投保人未就此履行如实告知义务而主张解除合同，法院不予支持。

法官提醒，保险公司应当进行明确且具体的问询，对投保人的情况进行详细评估；如果通过互联网销售的，有必要安排人工客服进行明确告知。此外，保险公司在制定告知义务条款时，应凭借其专业性对精神疾病加以更为明确的列举，或对其内涵进行界定。消费者在投保时，也应当充分掌握自身的身体状况，并如实告知保险公司，避免造成不必要的经济损失。

法条链接

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

编辑 杨渝嘉 审读 吴剑林 二审 党毅浩 三审 赵明