近日，72岁的马老先生带着一面“医术精湛 医德高尚”的锦旗来到华中科技大学协和深圳医院（南山医院）（以下简称“南山医院”），对胃肠外科和麻醉与围手术期医学科的医师们表示深深的感谢。

原来，身体内携带“不定时炸弹”——主动脉夹层的马老先生“黑便”3年多，一直没查到病因，在南山医院多学科团队的努力下，终于发现“元凶”竟是一种罕见病——小肠间质瘤，并在不“爆雷”的情况下，成功切除了肿瘤，解决了他的困扰。

大便像柏油，竟是小肠内有肿瘤

近3年来马老先生常常发现自己的大便像柏油一样，因年轻时候得过“十二指肠溃疡”，感觉有一定的经验，于是自行口服药物，偶有颜色恢复正常，但黑便的症状反复不止，因贫血多次住院进行输血等治疗，严重干扰了马老先生的正常生活。曾在其他医院做了消化道钡餐等相关检查，均未明确病因。

今年2月，马老先生病情再次发作，并出现了头晕和呼吸困难的症状，急诊科急查发现血红蛋白严重下降，并降至42g/L（正常男性为120-160g/L），也就是出现了重度贫血。立即输血后，被收入消化内科。

2月1日，通过胶囊内镜检查，终于明确了诊断：小肠内有一个占3/4肠腔、血供丰富的圆球隆起，考虑为“小肠间质瘤”。

胃肠间质瘤是一种起源于间叶组织的软组织肉瘤，在国际上属于罕见疾病，全球每年发病率约为十万分之一。小肠间质瘤是胃肠道间质瘤的一种，约占胃肠道间质瘤的30%，但其变为恶性肿瘤的风险率约为35%-40%，是胃间质瘤的两倍。

小肠间质瘤因发病较为隐匿，当小肠活动度较好、肿瘤较小时，患者几乎没有症状，只有当肿瘤长大到一定程度，出现腹部包块、腹痛、呕血、黑便、穿孔等情况时，才会到医院就医。

在消化内科进行了约2周的治疗后，马老先生的贫血症状得到缓解，体重也增加了5kg。在医务科组织下，胃肠外科、消化内科对他进行了多学科会诊，都一致认为，要根治小肠间质瘤，外科手术切除仍是最有效的治疗方法。

体内有“不定时炸弹”，手术存高风险

然而，在详细了解马老先生的既往病情后，胃肠外科主任许荣华也发了愁。

原来，10多年前，马老先生在北京出差时“突发胸痛不适”，被医院诊断为严重的“主动脉夹层”，因动脉夹层受累范围特别广，属于介入或手术禁忌方案，没有医院愿意治疗。

此次入院，影像学检查也发现，夹层自升主动脉起始部进展到双侧髂总动脉，且最宽处已达到74mm，被诊断为“主动脉夹层（standford A型）”。

主动脉是人体最重要的一根血管，它就像一条输油管道，将血液运送到各个主要脏器，为全身供应能源。

主动脉夹层是最凶险的一种主动脉疾病，是临床上死亡率最高的急性主动脉综合征，被称为人体内的“不定时炸弹”，也被视为“外科最凶险的疾病”。

而Stanford A型夹层又是主动脉夹层中最为凶险的一种夹层，剧烈运动、血压骤升骤降、情绪变化等原因，将会导致夹层血管破裂，患者存在生命危险。

幸运的是，马老先生的这个“炸弹”一直没有被引爆，但因其心功能差，动脉夹层受累范围广，一直没有医院愿意帮其手术治疗。10多年来，他只能通过控制血压、轻度活动，怀着这个“炸弹”小心翼翼地生活。

在切除小肠间质瘤的时候，要不要拆掉这个“炸弹”？若不拆除，手术的时候又该如何保障“炸弹”不被引爆？

医务科再次组织胃肠外科、麻醉科、血管外科、介入科、心脏大血管科及影像科等进行了全院的多学科（MDT）讨论。多学科专家一致认为，患者主动脉夹层并有巨大血肿，加上心功能较差、肺部有感染，暂时不要拆掉这个“定时炸弹”，但在手术过程中，主动脉夹层“爆雷”的风险非常高，是此次手术最大的挑战，这对手术团队和麻醉团队来说，是一个极大的考验。

“手术操作、麻醉都会造成血液循环的波动，导致主动脉夹层血肿破裂，一旦血肿在术中破裂，会引起大出血，十分凶险，患者肯定下不了手术台。”麻醉与围手术期医学科副主任奉光举说。

团队把手术风险告知患者及其家属，在详细沟通后，马老先生表示，“黑便”问题已反复折磨他三年多，又常因贫血导致的头晕、失眠、输血等打乱了日常生活，“宁愿自己承担夹层破裂的风险，也要在医院手术切除小肠间质瘤。”

精准麻醉，为外科手术保驾护航

在巨大的挑战面前，外科和麻醉团队都制定了周全详尽的手术方案。

俗话说：外科治病，麻醉保命。为保障手术的顺利，麻醉团队也绷紧了弦。术前，李朝阳主任和奉光举主任组织麻醉团队对患者的身体状况、病情进行了认真评估和充分讨论，并分析了麻醉和手术操作过程中，每个环节存在的风险，在与外科手术团队沟通手术方式后，制定了精准的麻醉方案。

首先是精准的血流动力学调控。通过喉罩下全身麻醉及精准的TCI靶控药物浓度，选择桡动脉实时测量外周动脉血压，并用最新血流监测技术，测定连续每搏量（CCO）、连续心指数（CCI）及外周血管阻力（SVR）等指标，精准调控手术麻醉期间的血液循环管理，严格控制血压。其次关注围术期体温维持、麻醉深度、脑功能监测，加强脑保护。

4月10日，在麻醉团队的配合下，胃肠外科团队按计划顺利实施手术，约1小时左右顺利完成。在多学科团队的齐心协助下，马老先生的小肠间质瘤被成功切除，其主动脉夹层也没被“引爆”。

手术期间，麻醉精准控制血压波动变化在20-30mmHg之间，手术结束后5分钟，患者清醒顺利拔除喉罩，按术前计划送至重症监护病房（ICU）监护5小时，各项生命体征稳定后转回普通病房。

一周后，马老先生顺利出院，最终病理报告诊断为“胃肠间质瘤”。此次高难度外科手术和麻醉手术的成功实施，意味着南山医院胃肠外科能力和麻醉水平大幅提升。

据介绍，自2019年起，华中科技大学协和深圳医院麻醉与围术期医学科年平均麻醉手术患者超3万例，保障全院近35个手术科室患者平稳、舒适、安全地度过围麻醉手术期。多年来，科室一直高度重视与严格各项麻醉制度与麻醉操作流程，重视特殊、危重、疑难病例的全科室讨论和MDT讨论，为每一例手术制定精准麻醉方案，时刻紧跟国内外的麻醉最新技术与研究等，不断提升自身的服务能力和综合实力，为患者提供更好、更安全的医疗服务，为外科手术保驾护航。

（图片由医院提供）

（原标题《七旬老人“黑便”3年多，竟是患了罕见肿瘤》）

编辑 刘悦凌 审读 刘春生 二审 范锦桦 三审 刘一平