本期健康指导

陈东  深圳市人民医院神经外科主任

不久前，深圳市民吴先生像往常一样做俯卧撑锻炼身体，没想到才做了20几个俯卧撑，便突然晕厥，被紧急送往深圳市人民医院救治后才知道是因为身患高血压却未坚持服药控制，剧烈运动后脑血管突然破裂，幸而及时接受微创手术才转危为安。

这种急性脑血管疾病正是脑卒中，今天是“世界脑卒中日”，本期栏目特别邀请了深圳市人民医院神经外科主任陈东为大家深度科普脑卒中的防治知识。他表示，过去等市民发病再去医院救治，那只是亡羊补牢，很多患者非死即残，给患者及其家庭和社会带来巨大负担。而通过各种途径对广大市民进行相关知识的普及，让市民了解卒中的危害性，及早防治，防患于未然，能够减少卒中的发生及其致残致死率。

脑卒中成为我国国民第一位的死亡原因

陈东主任介绍，“脑卒中”又称“中风”、“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性脑卒中。缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性脑卒中的死亡率较高。

随着人口老龄化的发展,我国已成为脑卒中高发国家,发病率、致残率、死亡率和复发率高,已成为我国国民第一位的死亡原因,其中发生率以每年8.7%的速度上升,严重危害着人民群众的生命健康,同时给病人及其家庭和社会带来了沉重的负担，而我国对脑卒中的预防体系尚处于发展阶段。

在中国，每12秒就有一人发生卒中，每21秒就有一人死于卒中。《中国脑卒中防治报告（2015）》数据显示，我国40岁以上人群中，有15%面临脑卒中高风险，在欧美国家，脑卒中的发病率正在呈下降趋势，我国脑卒中发病率却在以9%的速度攀升。更为严重的是，这种曾经的“老年病”在中国正呈现十分明显的年轻化趋势。我国的脑卒中平均发病年龄为63岁，比美国的平均发病年龄早10年。且由于工作压力大、生活节奏快，高血压病和脑血管病等因素，有 10%～15%的中青年患者在45岁之前就发病了，一旦发病，少有人能完全恢复。研究发现我国人群脑卒中发病率高于心脏病，与欧美人群相反。脑卒中是仅次于心血管疾病、恶性肿瘤的第三位导致人类死亡的疾病，更是导致成人残疾的第一位疾病。据卫生部统计，我国脑卒中的患病率为700/10万左右，患病人数超过800万人，我国每年为此所花费的医药费用高达上百亿元。目前对此病死亡率的控制、残疾后的康复以及复发的控制仍然不尽人意，死亡率仍高达30%以上，约1/3的病人失去了生活自理能力，而存活者中约3/4不同程度地丧失劳动力。

多种因素引发脑卒中

那么引发脑卒中的原因都有哪些呢？陈东主任列出了以下因素：

①血管性危险因素

脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉-动脉栓塞，即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成，为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后可以堵塞脑血管，也可导致缺血性卒中。其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现清晨高血压是卒中事件最强的独立预测因子，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍，清晨血压每升高10mmHg，卒中风险增加44%。

颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞，或因血管破裂出血引发脑中风。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。

②性别、年龄、种族等因素

研究发现我国人群脑卒中发病率高于心脏病，与欧美人群相反。发病率男性多于女性。根据美国大量人群的流行病学研究显示，60-70岁年龄段的人群中有0.5%的颈动脉狭窄，而在80岁以上年龄段的人群中迅速增至10%。

③不良生活方式

通常同时存在多个危险因素，比如吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒和高同型半胱氨酸；以及患者自身存在一些基础疾病如高血压、糖尿病和高脂血症。都会增加脑卒中的发病风险。

依据8项危险因素评估脑卒中高危人群

根据脑卒中高危人群筛查和干预工作流程，依据以下8项危险因素进行风险评估：

（1）高血压病史（≥140/90mmHg）,或正在服用降压药；

（2）房颤和心瓣膜病；

（3）吸烟；

（4）血脂异常或未知；

（5）糖尿病；

（6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准时每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常体育锻炼）；

（7）肥胖（BIM≥26kg/m2）；

（8）有脑卒中家族史。

具有≥3项危险因素，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有＜3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；具有＜3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。

脑卒中预防遵循三级预防策略

一级预防：即针对具有脑卒中危险因素的人群，积极治疗危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施，减少疾病发生；已经证明，禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病危险并预防中风。对于高危人群，除要控制好血压、血糖及戒烟等，还要定期去医院神经外科进行针对性检查，比如颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉超声，头颈部CT血管成像。

二级预防：即针对已发生过一次或多次卒中的患者，给与早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。

三级预防：在脑卒中发病后积极治疗，尽量将神经功能损伤降至最低，并防治并发症，减少致残发生，预防复发。早发现，早处理，早康复，减少疾病和死亡的发生

脑卒中的预防主要是危险因素的防治。控制血压对卒中预防的效果显著。对病情稳定的脑卒中患者，仍然需要长期坚持服用降压药物。

可用“FAST”判断法判别脑卒中症状

脑卒中的典型症状仅为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可以通过“FAST”判断法：

F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑卒中患者的脸部会出现不对称，患者也无法正常露出微笑；

A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象；

S即speech（言语），请患者重复说一句话，看是否言语表达困难或者口齿不清；

T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医。

根据脑卒中的种类和发生部位有多种治疗方案

严重脑卒中可造成永久性神经损伤，急性期如果不及时诊断和治疗可造成严重的并发症，甚至死亡。那么，当我们发生脑卒中时，都有哪些治疗方法呢？陈东主任介绍，卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中，又根据发生部位有不同的治疗方式。对其特异性的治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性的治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。

①药物治疗

溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内，动脉溶栓可以适当延长）。

对已有脑卒中合并高血压患者，在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行，对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到＜140/90mmHg，、高血脂、糖尿病患者，其降压目标应达到＜130/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压，尤其是清晨血压。常用的5种降压药物均可通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性缺血作用，其中钙离子拮抗剂（CCB）在降低卒中风险方面具有明确的临床证据。降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。患者在降压治疗时应从小剂量开始，切忌降压太快，以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理。

已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗：阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

②外科手术

（1）颈动脉内膜切除术 适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过70%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑软化者，不宜手术。

（2）颅外—颅内动脉吻合术 对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合，枕动脉—小脑后下动脉吻合，枕动脉—大脑后动脉吻合术等。

（3）机械性取栓术 机械取栓术作为一种新兴的急性脑梗死治疗方法，能显著提高大血管闭塞的再通率。来自欧美国家的几项观察性研究结果表明，直接机械取栓可以取得与桥接治疗类似的良好功能结局，而不增加症状性颅内出血率和死亡率，在机械取栓前联合静脉溶栓与单纯机械取栓比较并没有额外获益。机械取栓术适应症和禁忌症有明确的规范，且时间有限制，对于前循环，要在6-8小时以内，后循环要在12-24小时以内，如若超过这个时间，取栓的风险较高，且获益较少。

（4）颈动脉支架成形术（CAS）是近十年来开展的一种新的微创性、低侵入性、低风险性介入治疗，手术成效高且施行简易。在病患者股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，即可将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。整个手术耗时不长成功率超过98%，能有效降低因颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的几率。住院时间缩短。对于年长不适合大型外科手术的患者适用。

由于影像学、材料学及介入技术的发展，越来越多的脑卒中患者可以通过微创介入的方法进行治疗，获得较满意的结果，治疗理念已经发生了根本的改变。“医疗设备的进步能给我们提供的影像数据越来越完整，信息量越来越大，医生的判断越来越精准，对治疗的靶点以及可能出现的问题的把握越来越准，蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤的微创介入治疗，已经成为首选方法。介入治疗大血管闭塞造成的急性脑梗死，也是首选的治疗方法。”陈东主任表示。

编辑 陈冬云