一档医保普通门诊可报销50%以上！深圳市实施职工医保门诊共济保障改革

从2022年12月1日起，普通门诊看病也能享受医保报销了！11月15日，深圳市医疗保障局举行新闻通气会。记者获悉，近日，深圳市人民政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》（以下简称“《通知》”），参加深圳基本医疗保险一档的参保人，普通门诊费用医保统筹基金可以报销50%以上。

“职工门诊共济保障制度改革是一项由国家层面顶层设计、省出台文件统一标准和要求的重大改革，今年年底前，全省各地都将统一实施。对照国家和省的要求，改革涉及到个人账户的调整，所以政策适用的人群主要是参加深圳市基本医疗保险一档的参保人，包括在职职工、灵活就业人员和退休人员。”市医保局副局长沈华亮介绍，改革将对职工医保的统筹基金和个人账户做结构性调整，盘活沉积的个人账户资金，置换出来的基金主要用于门诊共济保障，增强医保统筹基金共济效益，提高职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平。

图源：市医保局

据介绍，职工门诊共济保障制度改革有以下几个亮点：

一、新增“普通门诊统筹待遇”

根据《通知》，职工基本医疗保险一档参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按照规定的比例和限额支付。具体来说，报销比例方面，一级及以下医疗机构、二级医院、三级医院医保统筹基金报销甲类药品、诊疗项目的比例分别为75%、65%、55%，乙类药品分别为70%、60%、50%，退休人员报销比例提高5%。不设起付线。报销限额方面，基本医保一档职工参保人普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%（目前标准约为6972元），其中，在二级以上医院、专科医院普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%（目前标准约为3486元），以此鼓励参保人“小病到社区”，在基层医疗机构就医享受更多医保待遇优惠。随着在岗职工年平均工资的逐年变化，最高报销限额也会动态调整。

“原来医保一档参保人在医院看普通门诊，只能刷医保卡里的个人账户余额。12月1日以后，医保一档参保人在医院看普通门诊也能按规定享受医保报销，并且报销比例与医院级别相关，越往基层医疗机构医保报销比例越高，在促进分级诊疗的同时大大减轻参保人门诊就医的费用负担。”市医保局待遇处处长王欢进一步举例说，12月1日前，基本医保一档职工参保人小张到三级医院看门诊，抽血化验的200元，全部刷医保卡个人账户。12月1日起，同样的200元，将由医保统筹基金报销110元，剩下的90元由医保卡个人账户出。如果小张是到选定的社康中心看病，报销更优惠，统筹基金可以报销150元，个人账户只需要支付50元，小张看门诊个人付的费用大大减少。

二、享受普通门诊统筹须绑定医疗机构

“按照广东省统一要求，参保人需要选定定点医疗机构就医，才能享受普通门诊统筹待遇，原则上每人选定一家医疗机构。结合实际，深圳增加了选定医疗机构的数量，基本医疗一档职工参保人可以同时选定本市1家基层医疗机构（包括社康机构或一级以下其他医疗机构）、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。”王欢介绍，其中，选定1家社康机构的，这个社康机构所属的上级医院，以及同属于这家医院的其他社康机构都自动纳入选定范围，相当于“选1送N”，此外，专科医院不受选定数量限制，充分满足参保人多样化的就医需求。

目前深圳新增普通门诊统筹可供选定的定点医疗机构有811家，其中包含743家基层医疗机构、38家二级及以上医院和30家专科医院，充分保障了参保人享受普通门诊统筹待遇的就医需求。

基本医保一档职工参保人如果要选定基层医疗机构，个人可以通过市医保局官网“个人网上服务系统”、“深圳医保”微信公众号、“i深圳”APP等线上渠道办理，也可以在基层医疗机构现场办理。线上办理渠道将于11月20日开通。变更选定也很方便，自变更的次月起生效。但是参保人选定二级以上医院、专科医院的实行“无感秒办”，也就是说，个人无需操作，挂号时直接由医院信息系统自动完成选定或变更操作。

举例说，福田区第二人民医院下设有梅京社区健康服务中心、映山社区健康服务站、下梅林社区健康服务中心等13家社康机构，医保一档参保人小张绑定了其中的福田区梅京社区健康服务中心为门诊统筹定点医疗机构，他可以在福田区第二人民医院和这个医院下设的所有13家社康机构看普通门诊，享受门诊报销待遇。小张如果想去深圳市人民医院、深圳市妇幼保健院等大医院或专科医院看门诊，正常办理预约挂号后，就可以直接去看病，按规定享受普通门诊统筹待遇了。

除了急救和抢救需要外，基本医疗保险一档职工参保人未经转诊到非选定统筹定点机构就医的，不享受普通门诊统筹待遇，但是仍然用自己的医保个人账户支付。

三、个人账户执行全省统一划入标准

根据国家和广东省的统一部署，12月1日起，医保个人账户的划入标准执行全省统一标准，具体来说：基本医疗保险一档在职职工的医保个人缴费全部划入个人账户，单位缴费进入医保统筹基金，灵活就业人员参照在职职工标准执行。退休后停止缴费享受医保一档待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按省统一规定的标准按月定额划入，深圳划入标准为251元/月。

需要指出的是，和改革前相比，在总缴费不变的情况下，个人账户的历史积累额不改变，仍然归个人使用，只是从12月1日起，每月新划入标准会调整。调整的这笔钱主要用于新增普通门诊统筹待遇，对于身体弱、生病多的人来说，普通门诊费用可以由医保统筹基金报销了，个人经济负担将大幅减轻，抵抗疾病风险的能力进一步增强，医保“互助共济”作用发挥得更充分。

四、个人账户使用范围扩大

记者注意到，此次改革，进一步扩大了个人账户活化使用的范围。

“此前，医保个人账户使用不太灵活。此次医保个人账户活化使用的范围更广了。”王欢介绍，12月1日起，在现有的活化使用范围基础上新增的使用范围包括：一、可以在定点零售药店购买医用棉签、口罩、消毒液、血压计等医疗器械、医用耗材；二是可以支付配偶、父母、子女参加居民基本医保的个人缴费；三是缴纳自己退休后因参保年限不足继续缴纳的医疗保险费。

市医保局透露，目前深圳已经实现了个人账户给深圳参保的家庭成员共济使用，支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用。接下来，随着医保信息化建设的推进，将逐步扩大到异地参保的家庭成员。

五、对退休人员给予倾斜保障

老年人通过改革获得更好保障。一是考虑到老年人慢性病患病率比较高，因此对基本医保一档退休职工普通门诊费用报销比例提高5%，最高可达80%。二是基本医保一档退休职工如果自己的医保个人账户累计额较多，改革后可以按规定将个人账户用得更“活”了，减轻了自身的现金支付压力。三是参加职工医保的子女们的个人账户符合条件的，也可以给自己的父母共济使用。

记者注意到，原来门诊费用负担较重的52个门诊特定病种（包含高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病方面的保障）待遇和就医方式保持不变，参保人可以继续享受。

（原标题《深圳市实施职工医保门诊共济保障改革 医保一档参保人门诊待遇将有重大调整》）

编辑 李斌 审读 刘春生 二审 王雯 三审 张露锋